годов ХХ в., больной превратился в потребителя. Но прием его на лечение должен происходить в соответствии с уже установленными правилами: теперь больной переходит от одного отделения к другому, так как формы оплаты больничных услуг связаны с данными, которые, несомненно, нацелены на то, чтобы лечить и вылечить пациента, но с учетом стратегии различных медицинских служб и их средств.
Другое изменение заключалось в том, что в последние десятилетия XX в. Целый ряд медиков посчитал, что принцип излечения не может заключаться исключительно в диагностике болезни и в процедурах, назначенных больному; что, напротив, он заключается в активном участии больного в своем выздоровлении. Такая процедура, как диализ на дому, сама по себе была свидетельством значительного прогресса, так как к 1980 г. все его восемьдесят деликатных маневров можно было поручить пациентам, не имеющим никакой медицинской квалификации.
Было бы естественным предположить, что благодаря произошедшему прогрессу значимость врача в глазах больных также выросла. Но изучение ответственности врача за два последних века показывает, что это не так. Вначале — страх перед больницей и ее анонимным лечением, затем — установление все более всеобъемлющих систем компенсации услуг, связанных со здоровьем, которое превратилось в право, вписанное всюду в Конституции, — все это дало непредвиденный эффект. Реальная власть врача над болезнью выросла, и с увеличением числа пациентов он стал зарабатывать больше денег, зато врач лишился своей символической власти.
Вместо ученого, нотариуса и священника, функции которых он объединял в своем лице в XIX в., медик ныне становится лицом, оказывающим услуги. Уменьшение харизмы врача, возможно, объясняет тот факт, что врачи-маргиналы, никогда не перестававшие соперничать с официальной медициной, совершенно не утратили своего влияния. Следствием этого является также небывалый расцвет ментальной медицины за последние полвека, которая отделилась от соматической, т. е. медицины, сосредоточенной на излечении тела.
Идея самолечения становится все более популярной, хотя пациенты не перестают посещать разных терапевтов, врачей, психиатров, психоаналитиков, а некоторые — и колдунов-врачевателей.
Кроме того, пациенты сами перешли к действиям. Если излечение невозможно, они стремятся управлять своей болезнью. Эта тенденция первоначально проявилась в США, где в книжных магазинах разделы под названием «Здоровье» («Health») уступили место полкам, озаглавленным «Помоги себе сам» («Self-help»). Этот рынок микстур, рецептов, экологически чистых лекарств, манера одеваться способствует распространению идеи о возможности достичь идеального здоровья: отсюда одержимость проблемами питания, маниакальное отношение к здоровью, рецепты долголетия, критическое отношение к предписаниям врачей и т. д. Печатная продукция, посвященная вопросам здоровья, пользуется огромным спросом и процветает, как никогда ранее, а фармацевтические компании получают от этого большую прибыль. Значительную прибыль стали получать и адвокаты, присутствующие теперь у постели каждого больного.
За правом на здоровье во Франции последовало право на оказание медицинской помощи; сегодня это уже право быть вылеченным, которое отстаивают некоторые пациенты, а также ассоциации, создающие для себя публичное пространство, из которого они были исключены политическим порядком. Для них лечение — это уже не борьба с болезнью или со смертью, а попытка предупредить их, способ существования и жизни.
…и смерть
Изменения в обращении с болезнью изменили отношение пациента к смерти… В определенном смысле врач или больница заменили семью, чтобы ухаживать за умирающим. До этого семья заменила усилия больного в борьбе с болезнью, которому еще раньше приходилось самому приручать свою смерть.
Выделив эти три этапа в истории смерти человека на Западе, Филипп Ариес описывает кончину отца Франсуа де Денвиля, специалиста по географии XVI в., умершего в 1974 г. от лейкемии. Осознавая тяжесть своего положения, отец Денвиль договорился с профессором в больнице, что ему не назначат никакого тяжелого лечения для поддержания в нем жизни. Однако в какой-то выходной студент-медик, видя, что его состояние ухудшается, направил его в реанимацию. Тот лежал на каталке с дыхательными трубками в носу, в маске, закрывающей рот, с капельницей с одной стороны и баллоном для переливания крови с другой. «Увидев меня, несмотря на привязанные руки, он сорвал с себя маску и, прежде чем впасть в кому, сказал мне свои последние слова: “У меня отнимают мою смерть”».
Можно сказать, что сегодня человек лишен своей смерти, в то время как в древние времена он ждал ее, «лежа на одре болезни». Он читал свою последнюю молитву и больше не произносил ни звука. Смерть тогда была публичной церемонией, которую умирающий организовывал сам. Его комната превращалась в место, куда все могли свободно зайти, и в XVIII столетии, как говорится в «Расследовании» врача Феликса Вика д’Азира, врачи даже жаловались, что комнаты умирающих переполнены людьми.
С умирающим находились родственники, соседи, друзья. Они приводили с собой детей — в то время как сегодня от них прячут все, что связано со смертью. Можно даже говорить о сосуществовании живых и мертвых: если в античности кладбища устраивались вне городских стен, то в Средние века они приблизились к ним и вскоре стали располагаться вокруг церкви. В 1231 г. Церковный собор в Руане был вынужден запретить танцы на кладбищах. В 1405 г. там собирались шарлатаны, жонглеры и актеры пантомимы. Тем самым вокруг мертвых существовал целый мир живых: те, кто кормился и учился благодаря их завещанию; швеи и мелкие ремесленники, обслуживающие похороны, и т. д. Столь тесное соседство вызывает смущение в XVIII в., но не раньше, хотя тогда кости умерших оказывались на поверхности кладбища.
Смерть в постели несла в себе торжественность, подобно церемониям, связанным с календарными событиями. Где-то в XVIII в. намечается первое изменение: смерть перестает быть личным делом умирающего, и только его одного, когда он составлял завещание согласно своим чувствам и пожеланиям. Как показал Мишель Вовель, из завещания исчезают распоряжения о пожертвованиях и милостыни, связанные с набожностью, и оно становится тем, чем является сегодня, — правовым актом, устанавливающим распределение имущества между наследниками, как будто в остальном умирающий полагался на свою семью. Параллельно с этим меняется поведение присутствующих при смерти — скорбь близких людей подчеркивается и выставляется напоказ. Выжившие с большим трудом, чем раньше, принимают смерть другого, что выливается в культ могилы. Если в Средние века мертвые
