Но вот пришла пора родов – пора перехода из одной среды в другую. Из водной – в воздушную. Ребенок ничего не слышит – ему мешает жидкость во внутреннем ухе. Его ослепляет свет. Нежнейшей кожей он ощущает новые, порой довольно неприятные прикосновения. Испытывает такой перепад температур, как если бы взрослого человека раздели, облили водой и мокрого выгнали на стужу. В его легкие врывается воздух, причиняя сильную боль. Оглушенный, ослепленный младенец отчаянно кричит, инстинктивно сжимая грудную клетку. После первого крика ребенок начинает дышать. Акт первого вдоха необычайно важен: мозг не может существовать без кислорода. Пять минут – максимальный промежуток времени, в течение которого при обычной температуре окружающей среды дыхание должно установиться.
АДАПТАЦИЯ И РОДОВОЙ СТРЕСС
После рождения ребенок должен перестроить жизненно важные системы и включить механизмы, которые во время внутриутробного развития у него не функционировали. Если раньше он снабжался кислородом через пупочную венозную систему (кровь переходила из правой половины сердца в левую через овальное окно), то теперь он может получать кислород только с помощью легких. Должен начать функционировать малый круг кровообращения. Ребенок теперь вынужден сам регулировать температуру тела, так как находится в среде, температура которой меняется и к тому же существенно отличается от его собственной. После появления ребенка на свет давление на его кожу уменьшается и кровеносные сосуды расширяются. Младенец становится розовым, а кожа согревается теплом, приносимым кровью. Изменяется также кровообращение печени и почек.
Приспосабливаться (адаптироваться) к новым условиям жизни непросто, даже при нормальном развитии ребенка в утробе и появлении его на свет без осложнений. К тому же нужно учесть, что перестройка и наладка систем организма начинаются не в спокойных условиях, а во время родового стресса.
К родам готовится не только материнский организм, но и сам ребенок. Как же это происходит? Согласно теории Селье, в механизме стресса активное участие принимают надпочечники. Выделяемые ими гормоны помогают организму благополучно перенести чрезвычайную ситуацию, приспособиться к новым условиям. Было установлено, что надпочечники имеют самые большие относительные размеры перед рождением человека. У родившегося младенца они быстро уменьшаются, происходит их инволюция.
Родовой стресс «запускает» адаптационные системы ребенка. Различают три основные фазы его адаптации к внеутробным условиям существования. Первая продолжается в течение 3 часов после рождения. В этот период в крови малыша высока концентрация материнских гормонов. Наиболее активно они проникают в плод в конце беременности и особенно во время родов. Высокая их концентрация в пуповинной крови отражает стрессовую реакцию на роды и матери, и ребенка. В следующей (второй) фазе адаптации содержание материнских гормонов в крови ребенка снижается, но зато увеличивается концентрация его собственных гормонов. В третьей фазе – на 4—6-й день после рождения – в крови младенца начинает уменьшаться количество и материнских, и собственных гормонов.
После рождения у ребенка развивается ряд состояний, которые могут сильно беспокоить мать, если она не знает, что происходящие с ребенком изменения связаны с его приспособлением к новым условиям жизни. Эти состояния невозможно отнести к патологическим, но и нормой их также назвать нельзя. У ребенка могут измениться масса тела, цвет и температура кожи, внешний вид половых органов, стул, могут быть и другие проявления. Характерно, что такие изменения возникают вскоре после рождения ребенка и сравнительно быстро исчезают. Поэтому их называют переходными, транзиторными, пограничными физиологическими состояниями. Приспособление к новым условиям существования и составляет суть периода новорожденности.
Продолжительность этого периода по рекомендации Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) определена в 4 недели (28 дней). Однако дети все разные. Поэтому период новорожденности может сокращаться до 2 недель, а у недоношенных он бывает и больше месяца. Различают ранний (первые 7 суток) и поздний (с 8-х суток по 28-е сутки) неонатальные периоды.
ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ НОВОРОЖДЕННОГО
Во всем мире для определения состояния здоровья ребенка после рождения используется 10-балльная шкала, предложенная в 1953 году австралийской исследовательницей Вирджинией Апгар. Эта методика позволяет прогнозировать, как будет в дальнейшем развиваться ребенок. Оцениваются пять показателей: окраска кожных покровов, характер дыхательных движений и особенности крика, частоты сердцебиений, мышечный тонус и рефлекторные реакции. Каждый параметр оценивается в пределах от 0 до 2 баллов.
Что это означает? Если малыш хорошо дышит, ему ставят высший балл – 2, за хорошую деятельность сердца – 2, розовую окраску кожи – 2, нормальные рефлексы и мышечный тонус – также по 2 балла. При ухудшении показателей оценку снижают.
Первый раз состояние ребенка определяют спустя 1 минуту после рождения. Только 15 детей из 100 имеют при этом оценку 10 баллов.
Большинство получают 7–8 баллов из-за синюшного окрашивания конечностей (акроцианоз), что является следствием перестройки кровообращения и сниженного мышечного тонуса. Через 5 минут оценку повторяют. Как правило, она выше – 8—10 баллов. Суммарная оценка от 8 до 10 баллов означает удовлетворительное состояние ребенка, от 4 до 7 – состояние средней тяжести и от 1 до 3 – тяжелое состояние малыша.
Хотя эта оценка чрезвычайно важна и родителям необходимо знать ее и помнить, так как в дальнейшем это может помочь участковому врачу при лечении малыша, тем не менее она относительна для прогноза дальнейшего развития ребенка. Многолетние наблюдения показывают, что даже при низкой оценке по шкале Апгар правильно и своевременно оказанная медицинская и педагогическая помощь нередко дают возможность младенцу нормально развиваться.
Состояние недоношенного ребенка оценивают по шкале Апгар трижды: через 1 минуту, 10–15 минут и 2 часа. Эту последнюю оценку рассматривают как прогностическую для дальнейшего развития ребенка. У недоношенных применяются и другие методики, например шкала Сильвермана, и др.
РАЗВИТИЕ РЕБЕНКА
Масса и размеры тела
Если ребенок родился после 38 недель беременности, то он считается доношенным. Масса тела доношенных зрелых детей в среднем равна для мальчиков – 3400–3500 г, для девочек – 3200–3400 г. Длина новорожденного варьирует от 45 до 54 см, но бывает и больше. Наиболее точно рост новорожденного можно определить спустя 2–3 дня, когда исчезает отек мягких тканей головы и уменьшается деформация костей черепа. На массу и рост ребенка влияет множество факторов: состояние здоровья, режим и питание матери во время беременности, рост и возраст родителей, характер их труда и т. д. Как правило, у молодых родителей дети менее крупные, при повторных родах и масса, и рост детей бывают большими, чем при первых.
Напоминаем, что недоношенным в нашей стране считают ребенка, если он родился между 22-й и 38-й неделями внутриутробного развития с массой тела от 500 до 2500 г.
Выделяют четыре степени недоношенности. В основу деления положена масса тела ребенка при рождении. Первая степень – 2500–2001 г, вторая – 2000–1501 г, третья – 1500–1000 г, четвертая степень – менее 1000 г. Однако наиболее правильной является оценка степени недоношенности по сроку гестации (беременность).
В первые дни жизни происходит так называемая транзиторная, или физиологическая, убыль массы тела ребенка. Она возникает главным образом из-за голодания и потери воды с дыханием и потоотделением. Однако в происхождении этого состояния принимают участие и некоторые другие, до конца не расшифрованные факторы. Даже усиленное кормление ребенка не предотвращает потери массы его тела.
Максимальная убыль массы тела наблюдается обычно на 2—4-й, реже на 5-й день после рождения. При благополучном течении беременности и родов, оптимальных условиях вскармливания и выхаживания у здоровых доношенных новорожденных потеря массы тела не превышает 6 %.
Сильнее выражена убыль массы у первенцев, а также у крупных младенцев или после затяжных и тяжелых родов. Девочки обычно меньше теряют в массе, чем мальчики. Если ребенок был приложен к груди в первые 6 часов после рождения, то транзиторная потеря массы тела снижается.
Масса тела восстанавливается, как правило, к 6—7-му дню жизни у 50–70 % новорожденных, к 10-му дню – у 75–85 % и к 2-й неделе жизни – у всех здоровых детей. Режим свободного питья, раннее прикладывание к груди, оптимальный тепловой режим – вот основные факторы, которые способствуют быстрейшему восстановлению первоначальной массы тела новорожденного.
Недоношенный ребенок, поскольку он еще не готов к жизни вне материнского организма, с большим трудом, чем доношенный, приспосабливается к новым условиям существования. Поэтому и период адаптации у недоношенных детей проходит несколько иначе: одни транзиторные состояния протекают более тяжело, и ребенку требуется больше времени, чтобы с ними справиться, другие – менее выражены либо вовсе отсутствуют. В частности, недоношенные дети дольше теряют массу тела, и ее потери очень значительны – 9—14 %. Восстанавливается масса тела у них только на 2—3-й неделе жизни.
