Выбор метода лечения зависит от индивидуального состояния пациента и возможностей клиники, в которой он находится.
Показания к хирургическому лечению
В настоящее время показаниями для хирургического лечения являются[105]:
✓ неэффективность медикаментозного лечения тяжелой стенокардии (III–IV функциональный класс);
✓ значительная площадь ишемии миокарда, выявленная при неинвазивных тестах;
✓ высокая вероятность успеха вмешательства и приемлемый риск;
✓ предпочтение пациентом хирургического лечения при условии, что он владеет полной информацией о риске, связанном с вмешательством.
Противопоказания к хирургическому лечению
Хирургическое лечение противопоказано следующим группам пациентов:
✓ Больным со стенокардией I–II функционального класса, которым не проводилась адекватная медикаментозная терапия.
✓ Имеющим высокий риск осложнений или смерти (возможная летальность более 10–15 %).
✓ Имеющим незначительные поражения сердечных сосудов по данным коронарографии.
Лечение после операции
Необходимо тщательно выполнять все рекомендации по лечению, чтобы препятствовать росту атеросклеротических бляшек. Можно удачно удалить все бляшки, пришить новые сосуды, однако этим не достигается радикальное излечение, т. е. не исчезают факторы, которые привели организм к заболеванию.
Поэтому и после операции необходима медикаментозная терапия на фоне адекватного воздействия на факторы риска (см. далее).
Коррекция факторов риска
Кто предупрежден, тот вооружен.
Русская поговорка
Отказ от курения
Только полный отказ от курения может принести пользу. Никакими полумерами тут не обойтись. Не существует безопасного курения — «слабых» сигарет, «вкусных» сигар, «безвредных» папирос, «полезных» трубок.
В последнее время как у нас, так и в европейских странах получило распространение курение кальяна. Бытует мнение, что это безопасный ритуал. Но это далеко не так. По данным немецкого Центра изучения рака, один час курения кальяна равносилен выкуриванию 100 (!) сигарет.
Еще более опасно пассивное курение — длительное пребывание некурящего в накуренном помещении. Один час пребывания в накуренном помещении для некурящего равняется выкуриванию от 8 до 37 сигарет. Поэтому если вы не курите, необходимо избегать мест, где курят.
Чем меньше будет мест для курения, тем эффективнее будет борьба с ним. Еще ни один человек не умер от того, что не курил. Поэтому методика запретов полностью себя оправдывает. Американские ученые подсчитали, что запрет курения на рабочих местах позволит предотвратить тысячи инсультов и инфарктов миокарда ежегодно. При этом риск инсульта и инфаркта миокарда снизится на 60 % у пассивных курильщиков и на 40 % у активных (т. е. пассивные курильщики от курения страдают больше). Это предупредит 650 инсультов и 1500 инфарктов миокарда в год в США, а 610 человек останутся в живых.
Доказано, что прекращение курения может привести к снижению риска обострения ИБС в течение 1 года на 50 %.
Контроль артериального давления и лечение гипертонической болезни
Нормальным считается АД не более 140/90 мм рт. ст.
Для пациентов с ИБС, сахарным диабетом, хронической сердечной недостаточностью и хронической почечной недостаточностью нормальное АД должно быть не более 130/80 мм рт. ст.[106]
Контроль содержания сахара в крови и лечение сахарного диабета
Довольно часто стенокардия сочетается с сахарным диабетом, и такое сочетание значительно повышает риск возникновения инфаркта миокарда. Поэтому необходимо адекватно лечить сахарный диабет и контролировать содержание сахара в крови[107].
Нормализация массы веса
Всем страдающим от ожирения, безусловно, необходимо нормализовать массу тела, т. е. ИМТ должен составлять 18,5–24,9 кг/м2.
Методов и способов в литературе описано великое множество. В настоящее время не известны эффективные методики снижения массы тела без физических нагрузок и правильного, сбалансированного питания. Все остальное — это красивая реклама, в которой выдается желаемое за действительное. Что обычно подкупает всех нас в этой рекламе, так это быстрота снижения массы тела и минимум необходимых для этого усилий. В действительности вес нужно сбрасывать долго и изрядно для этого потрудиться. Необходимо избегать крайностей. Например, еще вчера мы ели килограммами жирное мясо, а сегодня сидим на абсолютно бесхолестериновой диете. Это совершенно бесполезно, мало того — вредно. Во-первых, большая часть холестерина синтезируется в организме человека, а во-вторых, значительное снижение количества холестерина в крови приводит к депрессиям и даже самоубийствам. Так что во всем нужны мера и здравый смысл.
Главное, чтобы в питании присутствовали все необходимые пищевые компоненты. Избегайте резкого снижения массы тела. Безопасно можно терять не более 1–1,5 кг в неделю при условии хорошего самочувствия. При большей потере массы возникают тяжелейшие изменения в обмене веществ, что приводит к различным заболеваниям. К тому же быстро сброшенный вес очень скоро возвращается. Начинать нужно со стабилизации массы тела, а только затем принимать меры к ее снижению. Помните, что достижение нормальной массы тела не подвиг и не забег на спринтерскую дистанцию, а образ жизни. И избегайте крайностей, чтобы, сбросив вес и избежав таким образом стенокардии, не умереть от голода.
Рациональное питание
Не делайте из еды культа!
И. Ильф, Е. Петров «Золотой теленок»
Всю историю своего развития человечество прежде всего хотело наесться.
В XIX в. русский поэт Н. А. Некрасов писал: «В мире есть царь: этот царь беспощаден, Голод названье ему». В XX в. пришло другое испытание — испытание сытостью. Уже сейчас, по признанию ученых, на планете больше людей страдает от ожирения, нежели от голода. А «в начале были пряности», как писал С. Цвейг. Еще в Древнем Риме тратились такие огромные средства на восточные пряности и люди были столь необузданны в еде, что некоторые историки всерьез считают, что именно это привело к гибели Римскую империю. Однако до сих пор полный человек у нас вызывает положительные эмоции, а худой — отрицательные. Очень показателен в этом отношении рассказ А. П. Чехова «Толстый и тонкий». Толстый — успешная карьера, завидное жалованье, изысканное питание, доброта и демократичность. Тонкий — неудачник, дешевые продукты, ябеда и подхалим, ничтожное жалованье и суета дополнительных заработков. И пока архетипы «толстого» и «тонкого» в нашем сознании очень устойчивы, борьба с сытостью продлится не меньше, чем борьба с голодом.
Беда не в том, что мы неправильно питаемся, а в том, что не знаем, как правильно питаться. В настоящее время считается доказанным, что основой правильного питания являются диетические привычки жителей Средиземноморья. Такая диета и носит название средиземноморской. Исторически это понятно, поскольку первые поселения Homo sapiens были на берегу моря.
Уверенность в правильности этой диеты подтверждается не только многовековым опытом, но и большим количеством проведенных исследований. Исследования показали, что частота внезапной сердечной смерти, нефатального инфаркта миокарда, мозгового инсульта в 3,1 раза ниже у людей, придерживающихся средиземноморской диеты, чем в группе с «обычным» питанием.
Средиземноморская диета
Структура диеты
Орехи, фрукты, овощи, зелень, хлеб, макароны, крупы, бобовые, картофель — ежедневный рацион.
Рыба и морепродукты, кисломолочные продукты, оливковое масло — 3–4 раза в неделю.
Сладости, птица, яйца — 1–2 раза в неделю.
Мясо — 1–2 раза в месяц.
Изучение диеты дало возможность сформулировать принципы правильного питания, на основании которых строятся врачебные диетические рекомендации[108] (табл. 6).
Составляющие диеты
Штирлиц был прав, когда утверждал, что «все определяется пропорциями: искусство, разведка, любовь, политика»[109]. От себя добавим, что и правильное питание тоже.
Нет плохих и хороших составляющих питания (недаром русская пословица утверждает: все полезно, что в рот полезло!), а есть непропорциональное соотношение белков, жиров, углеводов, витаминов и минеральных веществ в потребляемой пище.
Таблица 6
