укол, таблетка или какой-то другой способ «лечения». Общим для всех видов плацебо является то, что они не содержат активных веществ, которые воздействовали бы на здоровье.
Самое интересное, что эффект плацебо исследуется не только в клинических испытаниях с участием людей, но и на животных, однако именно в клинических испытаниях с людьми плацебо используется наиболее часто. Связано это с рядом трудностей проведения исследования плацебо-эффекта на животных: животные не разговаривают, не могут сообщить о дискомфорте, оценить степень испытываемой боли и прочие эффекты. Многие исследователи вообще считают, что у животных не встречается эффект плацебо. Адепты альтернативной медицины, противопоставляемой ими доказательной, часто используют аргументы о том, что практики альтернативной медицины с успехом применяются на животных, которые ничего не знают о лечении, которое они получают.
В целом, для того чтобы возник эффект плацебо, необходимо, чтобы пациент, которого сейчас лечат, осознавал, что существует какое-то намеренное действие, которое может являться лечебным вмешательством. У животных, по всей видимости, таких способностей нет. Однако существует множество объяснений того, как мы можем наблюдать плацебо-подобный эффект у животных. Так, Иван Петрович Павлов, известный физиолог и человек, фактически создавший науку о высшей нервной деятельности, долгое время проводил исследования на собаках. Самый известный его эксперимент – это, пожалуй, эксперимент с едой и слюноотделением.
Вообще Павлов изучал секрецию желудочного сока, но после проведения ряда экспериментов учёный заметил, что слюна у собак начинает выделяться ещё до того, как пища попадала ей в рот. Стимулом для этого могло служить появление человека с едой. То есть некий изначально нейтральный стимул может вызывать у животного некую реакцию из-за ассоциативной связи. Эти наблюдения дали основу теории обусловливания. Однако обусловливание требует обучения. То есть необходимо усиливать связь между определёнными ассоциациями у животных. В случае исследования плацебо-эффекта сделать такое будет довольно сложно. При этом существуют доказательства того, что взаимодействие с человеком в принципе может оказывать некие измеримые эффекты на животных. Например, в одном из исследований ласковое обращение человека снижало частоту сердечных сокращений у лошадей[61]. Аналогичные эффекты были показаны и для других животных.
Несмотря на всю сложность моделирования таких исследований и дальнейшей обработки данных, существуют даже примеры исследований, в которых изучался эффект анальгетиков на животных моделях грызунов. В первую очередь это стало возможно из-за развития современных технологий, использования трансгенных животных, которые позволили создавать воспроизводимые животные модели боли[62].
Ещё одна сложность – мы не совсем точно понимаем, почему эффект плацебо существует, потому что он представляет собой очень сложный психобиологический процесс. Он включает в себя обучение и ожидание: человек, который никогда не видел таблеток и не понимает, что таблетки пьют для того, чтобы облегчить своё состояние, вероятно, останется безэмоциональным, а его состояние не улучшится.
Существуют и нейробиологические концепции, объясняющие эффект плацебо. Большинство исследований в области нейробиологии касалось плацебо-анальгезии. Несколько исследований показали, что в эффекте плацебо, судя по всему, задействована наша эндогенная, то есть внутренняя, опиоидная система[63–65]. Эндогенные опиоиды необходимы для формирования привязанностей, проявления эмоций, но, конечно, они также связаны с нашей способностью реагировать на стресс и боль. Вероятно, ожидание лечения активирует пути системы вознаграждения в мозге, стимулирует высвобождение эндогенных опиоидов (химически похожих на морфин), что в конечном итоге приводит к уменьшению болевого синдрома. Этот эффект в исследованиях мог быть частично нейтрализован применением препарата налоксон. Налоксон – это препарат-антидот, который применяется при передозировках опиоидов, например героина. Его действие заключается в блокировании действия опиатов: препарат блокирует ключевые опиоидные рецепторы в нервной системе, не давая опиоидам связаться с ними, в результате эффект от опиоидов пропадает. Самое интересное, что при применении налоксона после приёма плацебо-обезболивающего эффект плацебо частично был нейтрализован. Именно так и зародилась идея об участии опиоидной системы в формировании эффекта плацебо. Результаты нейробиологических исследований впоследствии также проверялись методами визуализации мозга[66–68]: функциональной магнитно-резонансной томографии и позитронно-эмиссионной томографии.
Итого: многочисленные исследования мозга (в том числе методами визуализации) подтверждают, что плацебо вызывает измеримые изменения в сигнальных путях. Да, самая обычная сахарная пилюля может привести к ощутимому физическому эффекту. При этом ключ к пониманию этого эффекта заключается именно в ожиданиях, связанных с терапией. При этом если пациент испытывает боль и решает съесть ложку сахара, то лучше он себя, вероятно, не почувствует, но если без ведома пациента врач даст ему сахарную пилюлю, она возымеет терапевтический эффект.
Естественно, если мы говорим о какой-то системе вознаграждения, то не можем не вспомнить про дофамин. Дофамин – один из нейромедиаторов, то есть молекул, которые передают сигналы от одного нейрона к другому. Действительно, в исследованиях было показано, что наблюдаются изменения и в работе дофаминовой системы мозга[69,70], в частности, в ожидании пользы от плацебо у пациентов активировались рецепторы к дофамину в областях мозга, связанных с чувством вознаграждения. Эффекты от «лечения» плацебо, которые наблюдались в разных лабораториях, были одинаковыми: снижение активности мозга в областях, связанных с болью и негативными эмоциями, активация отделов мозга, отвечающих за сложное когнитивное поведение и формирование условных рефлексов. Но надо признать, что мы пока не так много знаем о работе мозга, как хотелось бы, поэтому с абсолютной точностью сказать, как работает эффект плацебо, пока не совсем возможно, что, впрочем, не мешает нам строить теории.
Ноцебо – плохой полицейский
С плацебо мы разобрались, но теперь перейдём, так сказать, на тёмную сторону. Про ноцебо не пишут столько, сколько про плацебо, и это обосновывается тем, что эффект ноцебо, в отличие от эффекта плацебо, нам очень не хочется испытывать на пациентах. Эффект ноцебо возникает, когда пациенту дают пустышку, а его состояние при этом ухудшается. При этом врач может сказать, что у этого «лекарства» есть ужасные побочные эффекты, и у пациента именно эти
