2) диагнозы, которые не подтверждены; будучи исправленными, они уменьшают совокупность случаев данного заболевания;
3) просмотренные диагнозы – диагнозы, которые устанавливаются в стационаре на фоне других заболеваний; они увеличивают совокупность случаев данного заболевания;
4) неправильные диагнозы – сумма ошибочных и просмотренных диагнозов по отдельно взятому заболеванию;
5) совпавшие диагнозы по всем заболеваниям – сумма диагнозов, совпавших в стационаре с установленными в поликлинике;
6) несовпавшие диагнозы – разница между общим числом госпитализированных больных и больных, у которых диагноз стационара совпал с поликлиническим.
Оценка качества врачебной диагностики в поликлинике проводится путем сопоставления диагнозов больных, поставленных при направлении на госпитализацию, с диагнозами, установленными в стационаре. Отчетные данные не содержат сведений по этому вопросу, поэтому источником информации служит «Статистическая карта выбывшего из стационара» (ф. 066/у). В результате сопоставления полученных данных вычисляется удельный вес неправильных диагнозов:
число диагнозов поликлиники, не подтвердившихся в стационаре x 100 / общее число больных, направленных с данным диагнозом на госпитализацию.
Этот показатель служит основанием для более детального анализа ошибок при постановке диагноза больным, направляемым на стационарное лечение, которые могут быть обусловлены как трудностями дифференциальной диагностики, так и грубыми просчетами врачей поликлиники.
Оценка качества врачебной диагностики в стационаре проводится на основании сопоставления клинических (прижизненных) и патологоанатомических (секционных) диагнозов. Источником сведений при этом служат «Медицинские карты стационарного больного» (ф. 003/у) и результаты вскрытий умерших.
Показатель совпадения (расхождения) диагнозов (%):
число диагнозов, подтвердившихся (не подтвердившихся) при аутопсии x 100 / общее число аутопсий по данной причине.
Показатель совпадения клинических диагнозов с патологоанатомическими диагнозами может быть вычислен по данным годового отчета (Раздел «Вскрытия умерших в стационаре») по отдельным заболеваниям.
Расхождение клинических и патологоанатомических диагнозов основного заболевания составляет около 10%. Этот показатель также вычисляют по отдельным нозологическим формам, послужившим причиной смерти; при этом необходимо учитывать ошибочно поставленные диагнозы и просмотренные диагнозы.
Причины расхождения клинических и патологоанатомических диагнозов можно условно разделить на две группы.
1. Дефекты лечебной работы:
1) краткость наблюдения больного;
2) неполнота и неточность обследования;
3) недоучет и переоценка анамнестических данных;
4) отсутствие необходимых рентгенологических и лабораторных исследований;
5) отсутствие, недооценка или переоценка заключения консультанта.
2. Организационные дефекты работы поликлиники и стационара:
1) поздняя госпитализация больного;
2) недостаточная укомплектованность штатов врачебного и сестринского персонала лечебных и диагностических отделений;
3) недостатки в работе отдельных служб больницы (приемного отделения, диагностических кабинетов и др.);
4) неправильное, небрежное ведение истории болезни.
Детальный анализ расхождений клинического и анатомического диагноза по просмотрам и ошибкам возможен только на основании специальной разработки «Статистических карт выбывшего из стационара» (ф. 066/у), а также эпикризов, заполненных на умерших больных.
Анализ эпикризов умерших далеко не исчерпывается сопоставлением диагнозов – прижизненных и патологоанатомических. Даже при полном совпадении диагнозов необходимо оценить своевременность прижизненного диагноза. При этом может оказаться, что правильный заключительный диагноз – это лишь последний этап многих неверных, взаимоисключающих друг друга диагностических предположений врача в течение всего периода наблюдения за больным. Если прижизненный диагноз поставлен правильно, то необходимо выяснить, не было ли тех или иных дефектов лечения, которые были бы прямо или косвенно связаны со смертью больного.
Для сопоставления клинических и патологоанатомических диагнозов и анализа эпикризов умерших в стационаре периодически организуются клинико-анатомические конференции с разбором каждого случая несовпадения диагнозов, что способствует совершенствованию диагностики, правильному лечению и наблюдения за больными.
Количественные показатели (коэффициенты), характеризующие КМП по результатам экспертизы и анкетирования
1. Интегральный коэффициент интенсивности (Ки) – производное коэффициентов медицинской результативности (Kр), социальной удовлетворенности (Кс), объема выполненной работы (Коб) и соотношения затрат (Кз):
Ки = Кр х Кс х Коб х Кз
На первых этапах работы в связи с возможными сложностями в проведении экономических расчетов при определении Кз можно ограничиться тремя коэффициентами
Ки = Кр х Кс х Коб.
2. Коэффициент медицинской результативности (Кр) – отношение числа случаев с достигнутым медицинским результатом (Рд) к общему числу оцениваемых случаев оказания медицинской помощи (Р):
Если учитывается и уровень Кр, то
Кр = ΣРi 3 ai / Р,
гдеΣ – знак суммирования;
Рi – уровень полученного результата (полное выздоровление, улучшение и др.);
ai – балльная оценка уровня полученного результата (полное излечение – 5 баллов, частичное улучшение – 4 балла, без изменений – 3 балла, значительное ухудшение – 1 балл).
Данный коэффициент может рассматриваться и как коэффициент качества (Кк):
Кк = число случаев полного соблюдения адекватных технологий / общее число оцениваемых случаев оказания медицинской помощи, а также как показатели структуры причин неправильного выбора технологии или их несоблюдения.
Кр для учреждения в целом определяется как частное соответствующих показателей (Рд и Р) по лечебным подразделениям.
3. Коэффициент социальной удовлетворенности (Кс) – отношение числа случаев удовлетворенности потребителя (пациента, персонала) (У) к общему числу оцениваемых случаев оказания медицинской помощи (N).
Кс = У / N
Если учитывается и степень удовлетворенности, то
Кр = ΣУi x аi / Р,
где Уi – число респондентов, ответивших положительно на i-тый вопрос (удовлетворен полностью, не удовлетворен и др.);
аi – балльная оценка уровня полученного результата.
При определении данного коэффициента в расчет берется только информация об удовлетворенности пациентов оказанной им медицинской помощью. При условии если во всех пунктах анкеты отмечено «затрудняюсь ответить», то такая анкета в расчет не включается. При наличии хотя бы в одном из пунктов негативной оценки пациента следует считать неудовлетворенным оказанной помощью.
Кс для медицинского учреждения в целом определяется как частное соответствующих показателей для лечебных подразделений учреждения.
4. Коэффициент объема выполненной работы (Коб) – один из важнейших показателей эффективности деятельности медицинского учреждения и его подразделений.
Коб = Оф / Оп,
где Оф – количество фактически выполненных медицинских услуг;
Оп – количество запланированных медицинских услуг.
В качестве показателей, характеризующих деятельность учреждения или его подразделений, для расчета Коб могут использоваться число законченных случаев амбулаторного или стационарного лечения, выполненных исследований и др. Не рекомендуется при анализе объемов работы учреждений использовать в качестве объемных показателей «число посещений», так как некоторые врачи могут улучшить данный показатель за счет необоснованного назначения посещений.
5. Коэффициент индивидуальный нагрузки (Кин) – учитывает количество больных в сравнении с нормативом должности врача соответствующего клинического профиля и категории сложности курации (операции):
Кин = Нф x 100 / Нн,
где Нф – показатель фактической нагрузки,
Нн – показатель нормативной нагрузки.
Данный показатель служит для оценки вклада каждого конкретного врача-специалиста и оценки качества оказываемой им помощи. В случае, когда фактическое количество больных ниже норматива по должности врача, образуется резерв рабочего времени. Выработать резерв врач может путем проведения консультативной помощи, дежурств, контроля КМП и оказания других дополнительных услуг.
