И вот тогда я сделал гениальное открытие, даже не представляя, как оно мне поможет спустя десять лет! Я понял, что у меня нет нескольких лет учить его медицинской базе. Но и во время войны не было времени учить летчиков материально – технической базе, надо было летать – сейчас! – и сбивать фрицев! И вот после курса «взлет – посадка» шли в эскадрильи и сбивали! Не зная про основы аэродинамики, летали и успешно воевали! Я создал для своего ученика систему ключевых слов. Я сказал: даже не напрягай мозг, как и почему, придешь к неправильным выводам. Просто запоминай: если у больного в сердце шум, а после удаления зуба у него поднялась и не падает температура – это бактериальный эндокардит. Если у больного внезапная одышка и сердцебиение, но при этом нормальный рентген, нет хрипов и не информативная ЭКГ – у него тромбоэмболия в легкие. Если есть аритмия и развились острые боли в животе – то это тромб в сосуды кишечника. Если дал «Коринфар» – жди головных болей и отека лодыжек, если «Обзидан» – замедлится пульс. Целыми дня я «бросал» ему задачки, включая туда ключевые слова, и у нас стало это своеобразной игрой. Так вот я поспорил, что он сдаст на пять. Меня подняли на смех. Когда он пришел с пятеркой, на нас поглядывали с большим недоверием, если не сказать, со страхом!
Спустя 10 лет я уперся в стену американских лицензионных экзаменов. Чужой язык, обстановка, да и голова уже не та – возраст! И тут я вспомнил узбека! Я создал систему ключевых слов, написал их на бумажках и расклеил везде: все стены в туалете, на кухне, прихожей. Записал на пленку (да, дети, когда-то давным-давно звук записывался на магнитную пленку, кассета с ней вставлялась в специальное устройство – магнитофон!) и постоянно крутил в машине: при лекарственной волчанке – искать «гистон», пневмония и низкий натрий – болезнь легионеров, старик с сильной головной болью и падением зрения – срочно гормоны, здесь артериит и т. д. и т. д. Все тратят на сдачу подобных экзаменов от 2 до 4-х лет. Я был единственный, который все сдал за 8 месяцев!
Вам важно знать только, что для профилактики тромбоэмболии при мерцательной аритмии этот показатель должен составлять величину между 2 и 3. Если он меньше, значит, препарат не работает – это все равно, что вы просто кладете его с собой рядом на прикроватный столик, смысла так принимать нет. Влияют на действие «Варфарина», усиливая или, наоборот, подавляя его действие, очень многие лекарства и составляющие нашей диеты. Сначала о лекарствах, ведь «Варфарин» принимают годами, на этом фоне что-то случается, меняется, какие-то лекарства приходится отменять, а какие-то добавлять… Ну, например:
1. Антибиотики. Популярные амоксициллин или кларитромицин могут резко усилить действие варфарина, и в течение 2–3 дней привести к кровотечению.
2. Противоязвенные препараты – «Омепразол», «Нексиум» «Лосек» – также могут усиливать действие «Варфарина».
3. Обезболивающие препараты – «Вольтарен», «Напроксен» и многие другие. Осторожнее, риск кровотечения, свойственный этим препаратам, сам по себе здесь удваивается!
4. Аспирин. Часто малые дозы аспирина показаны больным по факту ИБС, а тут аритмия или тромбоз, нужны антикоагулянты – «Варфарин». Что делать? И то, и то разжижает кровь, разный механизм действия, но цель-то одна!
И правда, совместный прием увеличивает риск кровотечения. Поэтому подобную комбинацию следует избегать, если только доктор умышленно не назначит ее вам: такое возможно при наличии у вас механического протеза сердечного клапана.
Диетические факторы тоже могут менять эффективность действия «Варфарина». Тут как раз логика четкая: раз «Варфарин» работает через подавление витамина К, то потребление продуктов, богатых этим самым витамином, приводит к увеличению его концентрации, и «Варфарина» теперь требуется больше. Какие это продукты? Кстати, очень полезные, мы как раз их не очень-то и любим: зеленые овощи – стручковая фасоль, шпинат, брюссельская капуста, лук-латук… Хотя и капуста, и морковь в больших количествах тоже содержат немалое количество витамина К.
Сейчас доступны аппараты, которые, подобно глюкометру, показывают суммарный показатель свертываемости. Это помогает правильно подбирать дозу препаратов.
Очень многие болезни требуют регулярного, иногда пожизненного разжижения крови – антикоагуляции. А «Варфарин» – единственный «выживший» из антагонистов витамина К, в применении не удобен, легко передозировать, требует регулярных анализов крови на свертываемость. Последнее особенно удручает и пациентов, и врачей! В поликлинике настоишься в очередях, хотя необходимо создание сети «варфариновых» клиник. Нужно-то: комната, медсестра, анализатор и компьютер! Зато больной на «Варфарине» придет, очередей там нет – людей на хронической антикоагуляции не так и много – сделает анализ, и ему можно скорректировать дозу препарата. Именно последнее и обуславливает необходимость подобных клиник: анализ сегодня можно сделать и дома.
Недавно начинали давать препарат с ударной дозой в 10 мг, после 3-х дней насыщения ее снижали до поддерживающих 5 мг. Но при таком подходе кровь часто разжижалась сверх меры, поэтому сегодня с самого начала дают 5 мг. Кому-то, конечно, нужно меньше, кому-то больше – только анализы могут сказать, кому сколько!
В итоге очень хлопотно! И вот «англичанин – мудрец, чтоб работе помочь, изобрел», нет, не паровую машину, а таблетки, при которых регулярные анализы делать не надо! Причем подсмотрел, что надо делать, у обычной пиявки! В ее слюне содержится вещество «гирудин», оно-то и позволяет пиявке насосаться нашей крови вдоволь – не было бы его, кровь бы свернулась! Действуют эти новые лекарства на другом уровне того самого каскада свертывания и зарекомендовали пока себя как достаточно эффективные лекарства. Есть они и у нас, дорогие правда очень! Это «Прадакса» и «Ксарелто». Основное условие их применения:
сохранная функция почек у пациента. Еще, если передозировали: немедленного антидота («противоядия») для них нет! (При «Варфарине» антидот – витамин К). Клинические испытания препаратов еще идут, до их завершения в некоторых случаях (мерцательная аритмия при выраженных пороках сердца, искусственные клапаны сердца) «Варфарин» остается предпочтительным лекарством.
Б. Лекарства против аритмии
Лекарства, применяемые для контроля ритма и частоты сердечных сокращений у больных с мерцательной аритмией, условно делятся на группы:
1. обрывающие аритмию и возвращающие к нормальному ритму (помните про неоднозначность такого подхода?),
2. удерживающие нормальный ритм после его восстановления,
3. урежающие пульс.
Звучит, как нудноватая лекция? Хорошо, сейчас ключевое слово для тех, у кого мерцательная аритмия была или есть – «Кордарон» («Амиодорон»). Узнали? Конечно, у нас в стране «Кордарон» льется рекой! Трудно представить, чтобы кому-то с мерцательной аритмией не назначили этот препарат! И правда: очень эффективный (самый эффективный!), восстанавливает ритм, удерживает его лучше многих лекарств. Да еще и пульс урежает! Все три «в одном флаконе»! Тогда что же не так, дают и правильно делают! Да вот не совсем. На дно того флакона не смотрят, а зря, очень зря… Количество серьезных побочных явлений выводит этот препарат в один ряд с самыми опасными в применении. Тут надо 10 раз подумать, взвесить и подумать опять! Вот с «подумать» у нас обычно проблемы. Да и зачем? Привезли больного с приступом, «вкатили» ему «Кордарон», приступ прошел, дали еще с собой таблетки – и все счастливы! Больной принимает таблетки, пульс у него нормальный – молодцы доктора, правильно, что коньяк подарил! Вон сосед какие – то другие таблетки пьет – так у него и пульс срывается и даже аритмия опять бывает! Не к тем врачам обратился! Только через полгода – год появляются тяжелейшие проблемы со щитовидной железой, а то и необратимые изменения в легких! А сосед – все бодрячком, хоть и с перебоями!
При аритмии, как ни странно, не всегда лучшим лечением является возвращение к нормальному ритму. К сожалению, у такого подхода много неприятных побочных действий.
Запомните – «Кордарон» (амиодорон) очень эффективный препарат. Для больных с ишемической болезнью сердца и снижением сократительной функции это по-прежнему лекарство номер один. Но вы должны знать, какие могут быть побочные явления при постоянном его применении, даже не в очень больших дозах. Это:
1. Как снижение, так и повышение функции щитовидной железы
2. Фиброз легких
3. Отложение препарата в роговице глаза. Обычно такие включения видны невооруженным взглядом и проходят после отмены.
4. Гепатит, печень страдает в 20 % случаев
5. Кожные проявления, так называемый, «синдром синего человечка», я однажды видел, и правда, синий!
