Степень адекватности описательно-оценочных характеристик составляет третий аспект анализа зеркальных переживаний:
• реалистичное описание и оценка;
• неадекватное описание в сочетании с завышенной оценкой внешности (игнорирование реальных недостатков; преувеличение достоинств);
• неадекватное описание в сочетании с заниженной оценкой внешности фиксация на воображаемых дефектах; общее отрицание.
В первом случае оценка внешности производится на реальном основании, а во втором и третьем случаях пациент оценивает свою внешность на основе своего представления о ней, независимо от реального положения.
Демонстрируемое пациентом отношение к своему зеркальному образу представляет собой четвертый аспект анализа зеркальных переживаний. Суть этого аспекта заключается в выявлении степени приятия (неприятия) пациентом своего облика в целом. Условно можно выделить следующие типы отношения:
• позитивное: пациент в целом принимает свою внешность такой, какая она есть; несмотря на недовольство отдельными чертами лица или фигуры, не считает необходимым производить какие-либо изменения в своей внешности;
Пациент С. Ц.: «Бывают моменты, когда что-то не нравится, но в целом не хотелось бы изменить ничего».
• негативное: пациент демонстрирует отрицательное отношение как к отдельным чертам, так и к внешности в целом; выражает желание изменить лицо и фигуру, в крайних проявлениях (при наличии дисморфофобического синдрома) с помощью операции.
Пациентка Н. С. в ответах на вопросы интервью использует в основном негативные оценочные характеристики типа «плохие», «ужасные», «уродские» и т. д., утверждая, что все окружающие более привлекательны, чем она: «Мне вообще ничего не нравится… шея не нравится… и тело не нравится… вообще все, и лицо, и фигуру надо полностью переменить, все вообще».
• амбивалентное: отношение пациента к своей внешности может меняться от принятия до категорического отрицания; при этом пациент часто не в состоянии определить, чем вызвано то или иное отношение, но, как правило, оно связано с внутренним состоянием человека в данный конкретный момент.
Пациентка О. Ч.: «Периодически становится тошно смотреть на себя, потом проходит, иногда само собой, а иногда меняю что-нибудь».
• индифферентное: пациент дает, как правило, краткое, часто формальное описание, не сопровождающееся оценочными характеристиками; в ответах преобладают определения типа «среднее», «нормальное», «обычное»; эмоциональные реакции во время проведения интервью выражены незначительно.
Данный аспект тесно связан с оценочными характеристиками. Так, например, позитивное в целом отношение к внешности может сочетаться с заниженной оценкой отдельных черт.
И, наконец, пятый аспект анализа зеркальных переживаний – описание пациентом особенностей своей внешности – включает в себя ряд полярных тенденций, характеризующих те или иные зеркальные нарушения. Так, описание внешности может быть:
• целостным или дискретным (сопровождающимся отсутствием целостного восприятия своей внешности);
• дифференцированным или недифференцированным (когда пациент не способен дать детального описания отдельных черт лица и фигуры);
• подробным, детализированным или кратким, формальным.
Описывая результаты, полученные в процессе проведения интервью «зеркальные переживания», мы ориентируемся на следующую схему:
Поведение пациента во время проведения опроса:
эмоциональная реакция на ситуацию обследования, мимика и пантомимика, специфика речи (лексические особенности, тембр, скорость речи, интонации).
Характер ответов:
подробное, детальное или краткое, формальное описание;
преобладание только описания отдельных черт внешности или описательно-оценочных характеристик.
Фиксация на деталях внешнего облика, выявление основного объекта позитивных или негативных переживаний (особо отмечается эмоциональная реакция при описании тех или иных черт внешности).
Позитивное или негативное отношение к зеркальному двойнику (отмечаются не только высказывания пациента, но и его реакция на свое зеркальное отражение, демонстрируемая во время проведения интервью).
Периоды и события, связанные с изменением в восприятии своего облика пациентом.
Адекватность, реалистичность описания (соответствие или несоответствие описания действительности).
Преобладание ответов пациента на основании собственного мнения или ссылка на мнение окружающих.
Стиль описания (сухая констатация фактов, юмористическая окраска и т. д.)
Соответствие описания пациентом своей внешности с его представлением об идеальном внешнем облике.
Данная схема носит условный характер и может (должна) варьировать в зависимости от каждого конкретного случая.
Метод интервью «зеркальные переживания» предваряет портретную психотерапию, как клиническая беседа является обязательным условием начала соматотерапии. Этот метод не призван конкурировать с патопсихологическими тестами, хотя и может вызвать интерес у патопсихологов. Не является существенным и обнаружение зеркальных нарушений у пациентов, для нас это непреложный факт или истина, не нуждающаяся в доказательствах. Здесь, как и всюду, нас интересует процесс диалогического контакта с душевнобольным. Рассмотренный метод – это попытка усовершенствования техники клинической беседы, перевода ее из дуального контекста (врач – пациент) в систему отношений трех (врач – пациент – его зеркальный образ). Поэтому метод интервью «зеркальные нарушения» – это не только начало лечения, но и начало разрушения существующей во всех психотерапевтических школах дуальной иерархической структуры. Как увидим в следующих главах, психотерапия портретным методом возможна лишь с преодолением авторитарного образа лечащего врача.
В заключение хотелось бы отметить, что смена парадигм, о которой пишут некоторые клиницисты, уже началась в психологии, педагогике, лингвистике. Было бы уместно, на наш взгляд, ученым-психиатрам разработать способы форсированного перехода клинической психиатрии в систему представлений о диалогической природе мышления. Из классиков, наряду с Лаканом[63], ближе всего к ней был Людвиг Бинсвангер (Бинсвангер, 1992б). «В 1934 г., в одном из первых писем С. Франку – свидетельствует один из его биографов О. В. Никифоров, – Бинсвангер писал, что сейчас он занят подготовкой второго издания своей книги… главным отличием которой… будет осуществление в ней шага от „Я“ (то есть школьного анализа замкнутого на себе „психического“ как предмета психологии) к „Мы“ (то есть способа бытия-в-мире, что является собственно человеческим, в коем коренится возможность человеческого „Я“)» (Никифоров). У нас есть уникальный опыт параллельного функционирования в двух рассмотренных системах координат, даже в практике лечения одного и того же больного была возможность оценить эффективность конечных результатов. Мы убеждены, что клиническая психиатрия рано или поздно совершит этот переход: парадигма процессуального мышления должна уступить место парадигме диалогического мышления. «Любой объект знания (в том числе человек, – писал Бахтин, – может быть воспринят и познан как вещь. Но субъект как таковой не может восприниматься и изучаться как вещь, ибо как субъект он не может, оставаясь субъектом, стать безгласным, следовательно, познание его может быть только диалогическим» (Бахтин, 1979, с.363).
Концепцию одиночества мы изложили выше. Теперь перейдем к описанию терапии, в которой нам удалось соединить научный метод и искусство, расширить возможности лечебного воздействия на психическую патологию. Наши методы психотерапии основаны на древнем способе познания человека – искусстве портрета. Портрет, как и используемые нами автопортрет и боди-арт, возникает в тесном взаимодействии терапевта с пациентом.
Глава 3. Терапевтический портрет. Методика и техника
Метод портретной психотерапии, который будет здесь обсуждаться, предопределил формирование целого комплекса способов и приемов лечения душевнобольных[64]. В структуре новой терапии соединились диагностические и этические принципы клинической психиатрии, а также механизмы реализации художественного творчества. Клинический анализ и клиническая беседа (так называемая медицинская психотерапия) были перемещены в атмосферу взаимоотношений художника и модели.
Идеи К. Ясперса о необходимости «вживания», «вчувствования» в суть переживаний больного, непосредственного созерцания его «души» приобретают для нас реальное содержание (Каннабих, с. 472). Придерживаясь клинических позиций, мы получили «инструмент» эмпатии и сострадания. Терапевтический контакт с больным в этом случае предметный; предметом служит становящееся во времени произведение искусства, цель которого состоит в материализации зеркального облика пациента. Работу над скульптурным портретом проводят дипломированные врачи, свободно пользующиеся навыками изобразительного искусства.
