когда масса тела переносится на подъем свода стопы во время освобождения пальцев в конце фазы остановки шагового цикла [35]. Червеобразные мышцы могут также функционировать в период фазы раскачивания при ходьбе, чтобы предотвратить чрезмерное разгибание в межфаланговых суставах, которое могло бы создаваться длинным разгибателем пальцев стопы [33].
Межкостные мышцы активны во время перехода из среднеостановочной фазы в фазу освобождения пальцев шагового цикла, обеспечивая стабилизацию переднего отдела стопы, когда пятка отрывается от поверхности опоры, а стопа выпрямляется в предплюсне-плюсневых суставах в поздней остановочной фазе и во время отталкивания пальцами от поверхности фунта. Кроме того, межкостные мышцы помогают пальцам приспосабливаться к различным поверхностям грунта [35]. Jarrett и соавт. [33] выказали предположение, что межкостные мышцы функционируют во время фазы остановки шагового цикла, контролируя работу длинного и короткого сгибателей пальцев стопы, позволяя выполнять функцию разгибания пальцев, необходимую для стабилизации стопы относительно поверхности опоры.
Мышца, приводящая большой палец стопы, помогает стабилизировать передний отдел стопы (область головок плюсневых костей) в поперечной плоскости.
5. ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ (МИОТАТИЧЕСКАЯ) ЕДИНИЦА
Квадратная мышца подошвы, длинный и короткий сгибатели пальцев, червеобразные и межкостные мышцы работают совместно при сгибании четырех меньших пальцев и контролируют их разгибание. Антагонистами их являются длинный и короткий разгибатели пальцев стопы.
Короткий сгибатель мизинца стопы, мышца, отводящая мизинец стопы, четвертая червеобразная и третья подошвенная межкостная мышцы функционируют совместно при сгибании мизинца стопы. Им противостоят сухожильные листки длинных и коротких разгибателей пальцев, прикрепляющиеся к V пальцу стопы.
Мышца, приводящая большой палец стопы, и короткий сгибатель большого пальца стопы формируют функциональную единицу, чтобы контролировать положение и силу большого пальца стопы.
Тыльная и подошвенная межкостные мышцы вместе с червеобразными мышцами контролируют отведение и приведение всех четырех меньших пальцев стопы.
6. СИМПТОМЫ
Больные с миофасциальными триггерными точками в глубоких собственных мышцах стопы жалуются на ограничения ходьбы, вызванные болью, чувство онемения и отечность стоп. Нарушения чувствительности обычно захватывают весь дистальный отдел стопы и никогда не ограничиваются только одним пальцем. За изменения чувствительности ответственны главным образом ТТ в коротком разгибателе мизинца, коротком сгибателе большого пальца или его приводящей мышце. Больные с миофасциальными ТТ, расположенными в этих мышцах, часто стараются использовать ортопедические приспособления, вкладывая внутрь обуви, но вскоре удаляют их из-за непереносимой боли, вызванной надавливанием на эти ТТ и зоны отраженной болезненности.
Нарушения мышечного равновесия и функции суставов стопы могут привести к возникновению проблем в любом проксимальном сегменте тела и конечностей, включая коленный, тазобедренный суставы, а также таз и позвоночник.
Боль у пациентов с триггерно-точечным поражением глубоких собственных мышц стопы очень часто комбинируется с болевыми паттернами миофасциальных ТТ, находящихся в других мышцах, но отражающих боль в область стоп.
Активные и латентные миофасциальные ТТ в тыльных межкостных мышцах могут ассоциироваться с молоткообразной деформацией пальцев стопы. Следует отметить, что подобная деформация мо жет исчезнуть сразу же после инактивации таких триггерных точек, особенно у лиц молодого возраста.
Дифференциальная диагностика
Другие миофасциальные болевые синдромы
Поскольку активные миофасциальные триггерные точки могут находиться одновременно в нескольких мышцах голени и стопы, следует различать характерные проявления каждой из них.
Квадратная мышца подошвы. Миофасциальные триггерные точки квадратной мышцы подошвы вызывают боль и болезненность в нижней части пятки (см. рис. 27.1), в то время как миофасциальная ТТ1 икроножной мышцы (см. рис. 21.1) и миофасциальные ТТ длинного сгибателя пальцев стопы (см. рис. 25.1) вызывают боль и болезненность по тыльной поверхности стопы и передней поверхности пятки. Боль, вызываемая миофасциальной TT1 камбаловидной мышцы (см. рис. 22.1) более острая, чем боль из ТТ в квадратной мышце подошвы. Миофасциальная ТТ камбаловидной мышцы вызывает болезненное напряжение не только по подошвенной поверхности пятки, но и по ее задней стороне, распространяясь вверх по ходу пяточного сухожилия. Боль из миофасциальной ТТ задней большеберцовой мышцы (см. рис. 23.1) может быть очень сильной и локализоваться в области пятки с преимущественным сосредоточением на пяточном сухожилии непосредственно над пяткой Боль и болезненность, отражаемые ТТ в мышце, отводящей большой палец стопы (см. рис. 26.2), концентрируются вдоль внутренней стороны пятки, в то время как отраженная боль из квадратной мышцы подошвы захватывает только подошвенную часть пятки.
Мышца, приводящая большой палец стопы. Мышца, приводящая большой палеи стопы, отражает боль и болезненность по подошвенной поверхности значительной области переднего отдела стопы (см. рис. 27.2, а), а миофасциальная TTi икроножной мышцы (см. рис. 21.1) обычно отражает боль в более проксимальный отдел свода стопы. Дифференцировать эту ограниченную по распространению боль и отражаемую из ТТ в межкостных мышцах (с вовлечением только одного пальца стопы) достаточно несложно. Оба сгибателя пальцев стопы (длинный и короткий, см. рис. 25.1 и 26.3, б) отражают боль и болезненность в подошвенную область стопы, и их можно перепутать с таковыми мышцы, приводящей большой палец стопы. Когда пациент предъявляет жалобы на боль по подошвенной поверхности переднего отдела стопы, то в первую очередь необходимо исследовать упомянутые выше мышцы и мышцу, приводящую большой палец стопы.
Короткий сгибатель большого пальца стопы. Миофасциальные триггерные точки короткого сгибателя большого пальца стопы вызывают боль и болезненность главным образом в области головки 1 плюсневой кости; разлитая болевая зона захватывает большой палец стопы (см. рис. 27.2, б), тогда как миофасциальные ТТ передней большеберцовой мышцы отражают боль и болезненность непосредственно в большой палец стопы (см. рис. 19.1). Миофасциальные ТТ длинного разгибателя большого пальца стопы вызывают боль только по тыльной поверхности головки I плюсневой кости (см. рис. 24.1, б), но не по внутренней или подошвенной стороне, как ТТ короткого сгибателя большого пальца. Отраженная боль из миофасциальных ТТ длинного сгибателя большого пальца стопы (см. рис. 25.1, б) обычно распространяется только на подошвенную поверхность головки 1 плюсневой кости и большой палец стопы.
Межкостные мышцы. Характерный лучеобразный болевой паттерн триггерных точек межкостных мышц (рис. 27.3, а и б) локализуется в подошвенной области головки соответствующей плюсневой кости и по прилежащей стороне соседнего пальца. Его довольно трудно спутать с болевым паттерном мышцы, приводящей большой палец стопы, если только активными миофасциальными триггерными точками не поражаются несколько соседних межкостных мышц.
Миофасциальные триггерные точки тыльной межкостной мышцы могут быть ответственными за молоткообразную деформацию пальцев, происходящую, очевидно, вследствие ослабления силы мышц.
Другие состояния
Мы рекомендуем читателем обратиться к двухтомному учебнику McGlamry's, в котором подробно описаны причины, вызывающие боль в стопах [45]. Мы же рассмотрим такие патологические состояния, как воспаление подошвенной фасции (подошвенный фасциит), вальгусная деформация большого пальца стопы, усталостные переломы, синдром ущемления пяточного футляра, сдавление нервов, нарушение функция суставов стопы и повреждение сесамовидных костей.
Боль и болезненность, вызванные миофасциальными триггерными точками квадратной мышцы подошвы,
