Казеозный распад тканей представляет реальную угрозу диссеминации, и поэтому здесь должны быть применены все правила антисептики, как и при банальной инфекции. Такую же опасность представляет и туберкулезный сливкообразный гной, в том числе натечные абсцессы, наиболее частым источником которых является туберкулезный спондилит. Инфицирование тканей брюшной стенки может повлечь за собою образование стойких свищей.
3.2. НЕКОТОРЫЕ ОБЩИЕ ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ И ФИЗ ИОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОЦЕССЫ
Рассмотрим следующие сопутствующие патологические и физиологические процессы, определяющие особенности хирургической техники:
- портальная гипертензия;
- атеросклероз и гипертоническая болезнь;
- сахарный диабет;
- ожирение;
- истощение;
- инфекционные заболевания;
- желтуха;
- критические состояния;
- менструальный период;
- беременность.
Независимо от того, по какому поводу производится операция (в связи с осложнениями этих заболеваний или по поводу самостоятельного заболевания), условия ее выполнения практически одинаковы.
Портальная гипертензия. Помимо асцитической жидкости, к эвакуации которой с помощью электроотсасывателя ассистент должен подготовиться до момента вскрытия брюшины, особенности оперативной техники определяют расширенные вены воротной системы и наличие развитых портокавальных анастомозов. Давление в этих венах повышено, и кровотечение из них по интенсивности сравнимо с артериальным. Рассчитывать на спонтанное тромбирование пересеченной вены даже малого калибра здесь не приходится. Каждый такой сосуд должен быть надежно перевязан крепкой лигатурой. Ассистенту надо всячески избегать повреждения таких вен при фиксации и подтягивании сальника, связочного аппарата органов, брыжеек и т. п. Повреждение вены при неповрежденных брюшинных листках влечет за собой образование быстро нарастающей гематомы, отыскать в которой поврежденные участки сосуда бывает трудно. При возникновении такого осложнения ассистент должен плотно придавить пальцами место предполагаемого повреждения.
При портальной гипертензии оказываются значительно расширенными и внутриорганные вены, особенно в стенке желудка. При выполнении гастротомии стенку желудка рассекают послойно, и вены бывают хорошо видны в подслизистом ее слое, где их можно предварительно прошить и перевязать. Ассистент удерживает слегка натянутыми концы этих лигатур, в то время как хирург вскрывает просвет желудка. На них накладывают зажимы и лигируют. Концы лигатур ассистент отсекает после полной остановки кровотечения из всей линии разреза.
Цирротически измененная печень и увеличенная селезенка имеют плотную паренхиму. Существенные трудности возникают только при значительном увеличении этих органов, в результате чего ограничивается зона операционного действия. Обеспечивая хирургу необходимый обзор, ассистент должен очень аккуратно отодвигать эти органы, особенно селезенку, так как повреждение связанных с ней сосудов может привести к катастрофическому венозному кровотечению.
Атеросклероз и гипертоническая болезнь. Эти самостоятельные нозологические формы нередко сочетаются и характеризуются изменениями артерий, что нужно иметь в виду при выполнении хирургических вмешательств.
Повышенное артериальное давление определяет повышенную же кровоточивость даже из ветвей малого калибра, а атеросклеротические изменения сосудистой стенки ведут к потере ею эластичности, она становится хрупкой, ригидные стенки препятствуют вворачиванию интимы поврежденного сосуда, что никак не способствует спонтанной остановке кровотечения. Перечисленные особенности этих заболеваний определяют хирургическую технику. Все, даже мелкие, артерии должны быть тщательно лигированы. Чрезмерно затянутая лигатура или неосторожная тракция за нее либо за кровоостанавливающий зажим влекут за собой вторичное повреждение - прорезывание стенки или отрыв перевязанного конца. При наложении жесткого зажима на крупный артериальный ствол наступает его размозжение, и кровотечение возобновляется. Атероматозные бляшки в стенке крупных сосудов имеют нередко костную плотность, что делает невозможным наложение сосудистого шва. При грубом затягивании наложенного шва стенка сосуда прорезывается, а при недостаточном затягивании шов оказывается негерметичным. Изъязвления со стороны интимы в стенке крупных сосудов невидимы снаружи, что может привести к серьезным повреждениям при работе на них. Задачи ассистента при работе в таких тканях определяются перечисленными опасностями.
Сами же ткани в условиях выраженного атеросклероза имеют часто недостаточное кровоснабжение и пониженную эластичность, что требует повышенной осторожности при обращении с ними.
Сахарный диабет. При диабете заметно снижаются сопротивляемость тканей хирургической инфекции и их регенераторные возможности. Поэтому оперативная техника у больных сахарным диабетом должна быть особенно щадящей, по возможности нетравматичной и предельно тщательной. Воспалительные и некробиотические процессы при диабете взаимно отягощают друг друга. Не касаясь проблемы обеспечения операции при сахарном диабете, перечислю главные требования к ее выполнению, которые адресуются не только хирургу, но и ассистенту:
- минимальные продолжительность и объем;
- минимальная травматизация тканей, что достигается использованием для их разъединения преимущественно острых режущих инструментов;
- тщательный гемостаз;
- иссечение всех тканей, которые могут некротизироваться, в частности участков жировой клетчатки, попадающих в узел вместе с сосудами при их лигировании;
- учет кровоснабжения тканей, особенно выкраиваемых лоскутов и краев кожи;
- устранение "пустот" и "карманов" при соединении тканей, тщательное сопоставление краев тканей брюшной стенки при наложении швов;
- рациональное затягивание швов, исключающее возможную ишемию тканей от сдавления;
- использование всего арсенала технических и тактических приемов для профилактики хирургической инфекции;
- использование всего арсенала средств для борьбы с имеющейся инфекцией;
- рациональное дренирование по строгим показаниям; «
- всемерное уменьшение числа и объема оставляемых инородных тел.
Естественно, что важнейшей мерой является также своевременно начатое и непрерывно продолжающееся активное лечение самого диабета.
Ожирение. Ожирение значительно осложняет выполнение хирургических операций. Нередко ожирение сопутствует и сахарному диабету.
Ожирение внутренних органов затрудняет выделение сосудов в брыжейках и связках, увеличивает их объем и массу, затрудняет выделение брыжеечного края кишки и т. п. Жировая ткань легко рвется и очень подвержена гнойному расплавлению. При повреждении жировой ткани на ее поверхности выступают свободные капли собственно жира, которые, смазывая перчатки и хирургические нити, делают их скользкими и липкими. Попадая в зияющие просветы вен, эти капли могут привести к жировой эмболии.
Ожирение брюшной стенки вызывает необходимость увеличить длину разреза, что само по себе увеличивает операционную травму.
Требования к технике операции и ассистирования при ожирении понятны из сказанного и во многом сходны с таковыми при диабете.
При ожирении брюшной стенки используют глубокие крючки и большие зеркала.
Подкожную жировую и предбрюшинную клетчатку надо тщательно обкладывать марлей или простынями, защищая ее от инфекции. Также следует защищать от инфекции забрю-шинную и мезентериальную жировую клетчатку. Ассистент должен удалять из раны свободно лежащие частицы жировой ткани. При наложении зажимов и лигатур не следует травмировать без необходимости жировую ткань.
Показания к дренированию возможных скоплений крови и раневого отделяемого в жировой клетчатке должны быть расширены.
Истощение. При истощении жировая клетчатка может практически отсутствовать, что существенно улучшает видимость границ органов, сосудов и облегчает выполнение операции. Тем не менее отсутствие перивазальной жировой ткани требует особенной тщательности при перевязке сосудов, так как они оказываются, по сути дела, совершенно изолированными, и если используется нить большего калибра, чем следует, то сосуд может выскользнуть из завязанного узла. Само по себе истощение сопровождается обычно гипопротеинемией, ухудшающей регенераторные возможности тканей. Это определяет повышенные требования к обеспечению сопоставления краев сшиваемых тканей (ассистент!) и механической прочности шва. Использовать очень быстро рассасывающийся шовный материал при этом не следует. Если истощение достигает значительной степени, то объем операции должен быть минимальным.
