адаптированный из названия, использованного Moldofeky [36], определяет относительно малую группу пациентов с миофасциальной болью, у которых наблюдается заметное искажение паттернов отраженной боли. Так, вместо обычной ситуации, когда из каждой миофасциальной триггерной точки отраженная боль распространяется в определенный заранее известный участок тела (референтная зона), при искажении паттернов отраженная боль и болезненность из всех триггерных точек данной области сходятся в одном месте. Причем это место может не входить в перечень референтных зон мышц, располагающихся в данной анатомической области. Замечено, что местом «схождения» болей является ранее травмированный участок тела или участок, болезненность в котором отмечалась еще до начала возникновения нарушения болезненной модуляции. Такие признаки очень напоминают экспериментальные наблюдения Renoyds и Hutchins [38].
Вполне очевидно, что такое отклонение паттернов отраженной боли вызывается нарушением чувствительной модуляции в центральной нервной системе. Большинство больных ранее перенесли травму или повреждение места, где теперь фокусируется боль, но эта травма или повреждение были не такими тяжелыми, чтобы послужить причиной структурного повреждения центральной нервной системы. Механизм возникновения боли, находящийся за пределами сенсорного нарушения нервной системы, еще не совсем ясен, однако возможные механизмы изучаются в ходе современных исследований чувствительной иннервация.
Посттравматический синдром повышенной раздражимости
Термин «посттравматический синдром повышенной раздражимости» был предложен [24, 46] для определения ограниченного числа пациентов с миофасциальной болью и повышенной чувствительностью нервной системы на фоне существования миофасциальных триггерных точек. Этот синдром возникает после серьезной травмы, например после дорожно-транспортного происшествия, падения или тяжелого удара по телу, достаточно травматичного, чтобы нарушить механизмы чувствительной модуляции спинного мозга и ствола головного мозга. Пациент испытывает постоянную боль, усиливающуюся при вибрации несущегося на большой скорости автомобиля, от звука хлопающих дверей, громкого шума (хлопки петард в закрытом помещении), от резкой встряски или толчка, легкого удара (похлопывание по спине), при резкой боли (возникающей, например, при обкалывании миофасциальных триггерных точек), изнуряющей работе или спортивной тренировке, эмоциональном стрессе (гнев). Даже если все эти факторы вызовут незначительное усиление боли, возвращение к ее основному уровню интенсивности может занять многие минуты или часы. А если усиление боли было более значительным, то для достижения исходного уровня может потребовать несколько дней или даже недель.
Из анамнеза становится очевидно, что до перенесенной травмы пациенты в общем хорошо переносили боль и не отличались в этом отношении от членов своей семьи или друзей. Они не были более чувствительными к перечисленным выше стимулам, чем другие люди. Однако с момента получения первоначальной травмы боль внезапно стала центром внимания всей последующей жизни пациентов. Они стараются избегать сильных чувствительных стимулов; они стали ограничивать свою спортивную и физическую активность, поскольку даже минимальный или умеренный мышечный стресс или усталость усиливают боль. Попытки увеличивать выносливость к физическим нагрузкам терпят поражение. Таких много страдавших пациентов, как правило, плохо понимают, и, хотя в этом нет их вины, им очень трудно помочь.
У таких больных реакция чувствительной нервной системы преобладает над двигательной системой, когда спинной мозг потеряет супраспинальное торможение. При этом сильный чувствительный импульс любого рода активирует неспецифическую двигательную активность на длительный период времени. В равной степени сильный чувствительный импульс может повысить чрезмерную раздражимость ноципептивной системы на очень продолжительный срок. Кроме того, у подобных больных наблюдается неустойчивость автономной нервной системы, что выражается изменениями кожной температуры и появлением отечности тканей, которые исчезают после инактивации региональных миофасциальных триггерных точек. Поскольку при рутинном медицинском обследовании у таких больных не удается выявить какую-либо органическую причину симптомов их заболевания, их часто причисляют к категории «измотанных, не пригодных ни к чему людей».
Любое падение или дорожно-транспортное происшествие, рассматриваемые как незначительные, могут резко усилить синдром повышенной раздражимости на долгие годы. К несчастью, каждая последующая травма делает пациента все более и более подверженным повреждениям. И нередко оказывается, что за период в несколько лет пациент перенес целую серию ДТП.
Сходные феномены были описаны как кумулятивные травматические заболевания [5], стрессовый нейромиелоттический болевой синдром [31] и «толчковый» синдром [6].
Фибромиалгия
Фибромиалгия, ранее называвшаяся фиброзитом, официально определяется как состояние, вызывающее широко распространяющуюся боль, существующую в течение по крайней мере 3 мес. Пальпация у такого бального должна вызывать боль в 11 или более из 18 перечисленных болезненных при прикосновении местах [59]. Устаревший термин «фиброзит» использовался в самых разных значениях, и все, кто погружался в научную литературу, попадали в затруднительное положение в связи с этим. В опубликованных до 1977 г. работах описание фиброзита скорее напоминало описание миофасциальных болевых синдромов, чем того состояния, которое сейчас известно как фибромиалгия [45]. В 1977 г. Smyth и Moldofsky [52] переименовали фиброзит с точки зрения терминологии, назвав также состояния, которые теперь называют фибромиалгией. Термин «фиброзит» (в том смысле, как его использовали Smith и Moldofsky) в настоящее время официально заменен термином «фибромиалгия», который был введен в 1981 г. [61].
Многие авторы [3, 6, 20, 41, 44, 57, 60], включая и авторов этого тома «Руководства», рассматривают миофасциальный болевой синдром и фибромиалгию как два отдельных состояния, которые необходимо дифференцировать друг от друга. Другие уверены в том, что миофасциальный болевой синдром и фибромиалгия — это различные аспекты основного одного и того же состояния, которые представляют два конца спектра признаков и симптомов заболевания. Острый миофасциальный болевой синдром одной мышцы с легкостью отличают от фибромиалгии. Трудности возникают, когда от фибромиалгии нужно дифференцировать хронические миофасциальные болевые синдромы. И особенно сложно становится врачу в том случае, если больной страдает и фибромиалгией и хронической широко распространенной миофасциальной болью, которая поражает множество регионов тела.
При дифференциации одного состояния от другого могут помочь некоторые характеристики. Так, фибромиалгией страдают преимущественно женщины (73–88 %, по данным шести научных исследований). Миофасциальными болевыми синдромами мужчины и женщины страдают почти в равной степени [51, 53]. Больной с острым миофасциальным синдромом, как правило, может определить время и место начала заболевания. Обычно мышца становилась жертвой мгновенной перегрузки, например во время ДТП, при падении, внезапном и очень мощном движении (спортсмены), переноске очень тяжелого ящика, попытке поднять что-либо с пола или сесть в автомобиль. Причем с момента «пускового» события до появления боли могло пройти от нескольких часов до нескольких дней. Больные, страдающие хронической миофасциальной болью, могут затрудняться в четком определении начала заболевания. У них, как правило, имеется миофасциальный болевой синдром более чем одной мышцы. И наоборот, симптомы фибромиалгии появляются как бы исподволь; обычно больные не могут сказать, какое именно движение могло бы вызвать начало заболевания. Отсюда следует, что появление боли при миофасциальном синдроме более тесно связано с физической активностью и определенным движением, чем при фибромиалгии.
Ориентиры при обследовании
