случаев, когда эти проблемы могут разрушить группу. Однако даже при возникновении такой угрозы может случиться, что клиенты просто не смогут работать над конфликтом в групповом контексте. (Даже при индивидуальном тренинге навыков при напряжённых отношениях ведущий может быть не в состоянии своевременно разрешать межличностные проблемы. Проблемы индивидуальной психотерапии могут переходить в тренинг навыков, особенно если индивидуальная психотерапия и тренинг навыков проводятся одним и тем же специалистом.) Следует ли продолжать обучение содержанию, несмотря на пассивность, враждебность, отвергание, нежелание учиться или гнев членов группы по отношению друг к другу, или же стоит остановиться, чтобы рассмотреть и обсудить возникший конфликт и неудовлетворённость, т. е. заняться процессом? Эта дилемма становится ещё одним источником диалектического напряжения.
Сосредоточенность на процессе на первом году терапии сопряжена с трудностями. В нашей клинике программа групповой психотерапии рассчитана на несколько лет; наш опыт показывает, что пограничные индивиды могут справиться с групповым процессом только на втором году терапии. В первый год условия для подготовки к групповому процессу создаются с помощью “сворачивания”. Зачастую члены группы могут справиться только с несколькими минутами процесса, не более. Опасность заключается в том, что конфликт, возникающий во время группового сеанса, может остаться неразрешённым из–за преждевременного ухода некоторых членов группы или завершения сеанса. Если конфликт серьёзен, ведущим может понадобиться много времени, чтобы поговорить с каждым членом группы в отдельности и помочь каждому клиенту разобраться с конфликтом. Поэтому если терапевты решают заниматься процессом, они вынуждены оставить содержание, хотя бы временно. С другой стороны, если заниматься одним содержанием и не обращать внимания на процесс, группа в конце концов прекратит своё существование. Таким образом, существенно важно добиться баланса между содержанием и процессом.
Мой опыт показывает, что одни ведущие легче справляются с содержанием и предпочитают игнорировать процесс, и наоборот — другим легче игнорировать процесс и заниматься содержанием. Очень немногим ведущим легко устанавливать и поддерживать баланс между содержанием и процессом. Возможно, секрет такого баланса кроется в том, чтобы признать стремление индивидов с ПРЛ сделать каждый момент своего существования комфортным. Неспособность пограничных индивидов игнорировать дискомфорт и заниматься актуальной задачей создаёт чрезвычайно серьёзное препятствие для работы с содержанием, если на первый план выходят проблемы с процессом. Однако опыт показывает, что необходимо продвигаться вперёд. Обычно такое продвижение требует, чтобы терапевт игнорировал некоторые проблемы с процессом и реагировал так, словно члены группы готовы к сотрудничеству (даже если в действительности они отказываются сотрудничать). Умение наладить такой тонкий баланс приходит с опытом.
Соблюдение правил и подкрепление уверенного поведения
Как уже упоминалось в главе 3, в тренинге навыков ДПТ существуют определённые правила. Эти правила нельзя считать несущественными, а некоторые из них подлежат, чёткому и неукоснительному исполнению. С другой стороны, основная цель ДПТ — обучение межличностным навыкам, в том числе уверенному поведению. Со временем, если ведущие работают в правильном направлении, возникает напряжение между необходимостью соблюдения правил (вопреки стремлениям клиента) и подкреплением развивающихся навыков уверенного поведения через изменение правил (при адекватном обращении со стороны клиента). Существенное значение приобретает способность найти равновесие между “уступками” и “настойчивостью”. Именно в этой ситуации позиция сострадательной гибкости терапевта должна уравновешиваться непоколебимой стойкостью (эти характеристики обсуждаются в главе 4 моей книги Когнитивно–поведенческая терапия пограничного расстройства личности).
От ведущего тренинга навыков требуется рассудительность. Уступки ради уступок — такая же негибкая политика, как соблюдение правил ради соблюдения правил. Однако сама по себе адекватно выраженная просьба клиента об изменении или отмене правила не будет достаточным основанием для вознаграждения. Очевидно, что в реальной жизни адекватно сформулированные просьбы удовлетворяются далеко не всегда. Одно из основных заблуждений пограничных индивидов состоит в том, что окружающие должны выполнять их просьбы, стоит им только правильно попросить. Научиться справляться с отказом — существенное условие личностного роста и одна из задач при тренинге перенесения дистресса (подробнее об этом говорится в главе 10 данного пособия). С другой стороны, не следует путать попытку преподать клиенту важный урок и произвольный отказ в просьбе, которую можно и нужно удовлетворить. Опять–таки, следует рассматривать позицию “готовности” как достижение синтеза и, соответственно, как позитивную модель для терапевта.
Однако “готовность” требует от ведущего тренинга навыков ясного понимания конечной цели терапии в отношении отдельного члена группы (или группы в целом) и средств её достижения. Противоречие, чаще всего возникающее при этом, — это противоречие между комфортом в данный момент времени и необходимостью научиться справляться с дискомфортом. Терапевты должны учитывать обе эти задачи, принимая решение о наиболее эффективном способе реагирования на уверенное поведение клиента.
Эта задача, конечно же, намного облегчается, если ведущие тренинга способны воспринимать возрастающую уверенность поведения клиента как показатель прогресса, а не как угрозу личному комфорту. Уверенное поведение часто осложняет жизнь терапевтов, поскольку клиенты начинают вести себя как равные, а не как “пациенты”. Отношения подчинённости, очень распространённые в терапии, оказываются под угрозой, когда клиенты преуспевают в навыках уверенного поведения. Если терапевт не боится попыток клиента переубедить его с помощью веских аргументов, логики и т. д., а, скорее, наоборот, воспринимает такие попытки как показатель личностного роста клиента, терапия сможет развиваться дальше. Очень важно при этом, конечно же, уважать точку зрения своего оппонента. Также очень важно, чтобы ведущие тренинга могли признать, что зашли в тупик и не могут отстоять свою позицию. В таких ситуациях готовность изменить или обойти правила и согласиться на уверенно выраженную просьбу клиента может радикально изменить качество терапевтических отношений.
Как уже упоминалось, привлечение двух ведущих для проведения групповой терапии часто даёт возможность для применения диалектических принципов. По сути, стиль каждого ведущего может функционировать как элемент диалектической оппозиции. Например, можно применять стратегию “хорошего” и “плохого” терапевтов, когда один ведущий сосредоточивается на процессе, а другой — на содержании. Или же один ведущий может способствовать разрешению конфликта или достижению синтеза в отношениях между вторым ведущим и одним из членов группы. Когда один ведущий представляет одну сторону целого, второй представляет обратную сторону.
Конкретные диалектические стратегии
Хотя на разных этапах терапии клиницисты используют все диалектические стратегии, некоторые из них особенно эффективны при тренинге навыков. Первая задача при обучении основным навыкам психической вовлечённости (эта тема обсуждается в главе 7 данного руководства) — познакомить клиентов с концепцией “мудрого разума”. Затем на протяжении всего курса терапии следует применять стратегию активации “мудрого разума”. Когда утверждения клиента включают не просто описания его эмоционального состояния (например, “Я чувствую, что я слишком толстая и меня никто не любит”), а категорические суждения об объективной действительности,
