боли роста в нижних конечностях;
• чаще имеют родителей с повышенной болевой чувствительностью;
• чаще растут в семье с напряженной атмосферой.
Каким образом врачи устанавливают диагноз этого состояния?
Диагноз устанавливается на основании клинических критериев и отсутствии изменений при общем и неврологическом осмотре ребенка. Дополнительное обследование в большинстве случаев не требуется.
В каких случаях головной боли у ребенка врачи проводят дополнительное обследование?
При наличии подозрительных симптомов показано проведение нейровизуализации, обычно МРТ. Проведение МРТ всем детям с головной болью нецелесообразно, так как риск наличия объемных образований у детей без «подозрительных симптомов» по данным анамнеза и осмотра очень низкий. Но примерно у 20 % всех детей при проведении МРТ выявляются случайные находки, которые не связаны с головной болью, но требуют проведения дальнейших исследований и очень часто приводят к созданию еще большей неопределенности, тревоги и избыточному лечению.
Подозрительными симптомами у детей с головными болями являются:
• головная боль регулярно возникает во время сна или после пробуждения;
• головная боль усиливается при кашле, мочеиспускании, дефекации, физической активности или в положении лежа;
• прогрессирующая головная боль;
• изменение частоты, интенсивности и характера головной боли;
• головная боль в области затылка;
• другие симптомы со стороны нервной системы, такие как: длительная тошнота, рвота, нарушение равновесия и ходьбы, двоение в глазах и другие;
• выявление отклонений при неврологическом осмотре или невозможность проведения неврологического осмотра;
• отек диска зрительного нерва;
• возраст младше 6 лет;
• изменения поведения, резкое снижение успеваемости в школе;
• наличие факторов риска внутричерепной патологии: серповидноклеточная анемия, иммунодефицит, злокачественные новообразования в анамнезе, нарушения свертываемости крови, травма головы, нейрофиброматоз 1-го типа, туберозный склероз, гидроцефалия;
• повышенная окружность головы;
• низкорослость или замедление роста, нарушение полового созревания, ожирение;
• отсутствие эффекта от лечения.
Как можно помочь ребенку при эпизоде головной боли напряженного типа?
Предпочтительно использование однокомпонентных обезболивающих средств – парацетамола или ибупрофена в минимально эффективных дозах. Использование комбинированных обезболивающих средств связано с риском развития зависимости.
Какая существует профилактика эпизодов головной боли?
• Достаточное употребление жидкости и ограничение кофеинсодержащих напитков.
• Избегание периодов голода и пропусков приема пищи, особенно завтрака.
• Разнообразное сбалансированное питание с включением в рацион зеленых листовых овощей.
• Достаточный регулярный сон и увеличение уровня физической активности.
• Отказ от курения и избегание воздействия табачного дыма.
• Возможно, могут быть эффективны психотерапия, когнитивная поведенческая терапия, методы биологической обратной связи, релаксационные упражнения и занятия йогой, но, чтобы сделать выводы об эффективности этих методов, данных недостаточно, а существующие исследования имеют низкое качество и противоречивые результаты.
• При неэффективности обезболивающих средств, модификации образа жизни, нелекарственных методов и при значительном снижении качества жизни врачи могут назначить лекарственные средства для регулярного приема (обычно антидепрессанты или противоэпилептические средства). Но качественных исследований по применению этих средств у детей с данной целью нет, и существующие рекомендации основаны на экстраполяции результатов исследований, проведенных на взрослых.
Глава 61. Мигрень
Какие головные боли характерны для мигрени?
Головные боли от средней интенсивности до интенсивных, часто пульсирующего характера, которые сопровождаются такими симптомами, как повышенная чувствительность к звукам, свету, движениям, тошнота, рвота.
Насколько распространена мигрень в детском возрасте?
Встречается у людей всех возрастов. Среди детей и подростков распространенность мигрени постепенно увеличивается с возрастом. К достижению 10 лет мигрень отмечается примерно у 5 % детей. Около 10–30 % подростков имеют мигрень. До полового созревания встречается примерно с одинаковой частотой у мальчиков и девочек, затем чаще у девочек. Мигрень с аурой несколько чаще бывает у детей с открытым овальным окном[5].
Почему возникает мигрень?
Причины мигрени неизвестны. Предполагается генетически обусловленное нарушение болевой сигнализации.
Пульсирующий характер боли не связан с ощущением артериального пульса, так как ритм болевых ощущений не совпадает с пульсом пациента.
Триггерами эпизода мигрени часто являются стресс, усталость, недостаточный сон, пропуск приема пищи, малое количество употребляемой жидкости.
Как протекает типичный эпизод мигрени?
Типичные эпизоды мигрени имеют три фазы.
• Продромальная фаза начинается за несколько часов или даже за сутки до эпизода головной боли. Могут отмечаться такие симптомы, как усталость, раздражительность, бледность, чувство голода.
• Болевая фаза: головная боль часто пульсирующего характера, сопровождается тошнотой, повышенной чувствительностью к свету и звукам; у многих детей сопровождаются рвотой. У маленьких детей, которые не могут жаловаться на боль, мигрень может проявляться эпизодами снижения активности, бледности и рвоты.
• Постдромальная фаза: может отмечаться чувство жажды, голода, сонливости, усталости (некоторые дети, наоборот, отмечают чувство счастья и восторга), снижение когнитивных функций, бледность, сонливость, тошнота.
Что такое мигренозная аура?
У части детей (около 15–30 %) в течение эпизода мигрени имеется дополнительная фаза – аура. Она может возникать перед болевой фазой или сопровождать ее.
Длительность ауры в среднем 5–60 минут. Во время ауры одни симптомы могут постепенно сменяться другими.
Чаще всего бывает зрительная аура – выпадение полей зрения, вспышки света, мерцающие линии перед глазами. Другие возможные симптомы ауры – чувство онемения и покалывания в конечности, половине лица, в полости рта, половине языка, нарушение речи. Возможно наличие только ауры без головной боли.
Каким образом врачи устанавливают диагноз «мигрень»?
Критерии мигрени без ауры:
A. Не менее 5 эпизодов, удовлетворяющих критериям В – D.
B. Эпизоды головной боли, которые без лечения длятся от 4 до 72 часов (у детей от 2 до 72 часов).
C. Головная боль имеет по крайней мере 2 из следующих характеристик:
1) односторонняя (у детей чаще двусторонняя);
2) пульсирующего характера;
3) от средней интенсивности до интенсивной;
4) усиливается от обычной физической активности или требует ее прекращения (ходьба, подъем по лестнице).
D. Сопровождается по крайней мере одним из следующих симптомов:
1) тошнота и/или рвота;
2) повышенная чувствительность к свету и звукам.
E. Отсутствие другого объяснения эпизодам головной боли.
Критерии мигрени с аурой
A. Не менее 2 эпизодов, удовлетворяющих критериям В – С.
B. По меньшей мере один из полностью обратимых симптомов ауры (визуальные, чувствительные, речевые, двигательные, стволовые[6], ретинальные[7] симптомы).
C. По меньшей мере три из шести характеристик ауры:
1) по меньшей мере один симптом ауры, который нарастает постепенно в течение 5 минут и более;
2) два и более симптома постепенно сменяют друг друга;
3) каждый симптом ауры длится от 5 до 60 минут;
4) по меньшей мере один из симптомов ауры односторонний;
5) по меньшей мере один из симптомов ауры позитивный;
6) аура сопровождается головной болью, или головная боль возникает в течение 60 минут от начала ауры.
D. Отсутствие другого объяснения эпизодов головной боли.
Что такое дневник головной боли?
Ведение дневника головной боли может помочь в идентификации факторов, которые провоцируют эпизоды головной
