– Когда я стою, – ответил он.
Я занервничал. Головные боли, усиливающиеся при правильном положении тела, – признак низкого давления спинномозговой жидкости. Я понял, что противовоспалительное не действовало, потому что из его носа текла не слизь.
Через несколько дней нейрохирург подтвердил мои опасения: это была спинномозговая жидкость. Когда же у Дэна текло из носа? На этот вопрос он не мог ответить однозначно.
– Иногда во время чихания, – сказал он. – Иногда – во время секса или даже занятий спортом.
Когда чуть позже сканирование показало, что у Дэна произошло отделение правой височной кости от черепа, я вспомнил, что он был бодибилдером-любителем. Может, дело в чрезмерной физической нагрузке?
Узнать это было невозможно. Оказалось, что и не нужно. В любом случае проблему нужно было исправлять, что и было сделано через четыре дня. Операция прошла хорошо, через неделю Дэна выписали домой.
Но головные боли не исчезли. Они становились сильнее, когда он лежал, и ослабевали, когда он садился. Происходило прямо противоположное тому, что было до операции. Когда нейрохирург провел пункцию, чтобы измерить давление спинномозговой жидкости, оказалось, что теперь оно очень высокое. Хирург не понимал, почему так произошло, но откачка части жидкости и стабилизация давления временно улучшили состояние Дэна. Хирург решил провести еще одну операцию. Он планировал установить вентрикуло-перитонеальный шунт, чтобы постоянно откачивать спинномозговую жидкость в направлении от мозга к животу и тем самым сохранять давление в норме.
Шунт начал выкачивать жидкость, как и было задумано. Это решило проблему с головными болями на пару недель, а потом они вернулись (причем сильные). Я прописал Дэну болеутоляющее, потом еще одно, и еще. Ничего не помогало.
Боль как болезнь
Управление работой с болью как узкая медицинская специальность возникло, по некоторым данным, в 1965 году после публикации статьи Рональда Мелзака и Патрика Уолла «Механизмы боли: новая теория»[15]. Она впервые привлекла внимание медицинского сообщества к боли как важной проблеме{167}. В прежние времена она воспринималась только как следствие болезни. Считалось, что боль исчезает, когда человек справляется с ее причинами. Однако после публикации статьи Мелзака и Уолла, а также создания Международной ассоциации по изучению боли медицинское сообщество признало, что боль – иногда сама по себе болезнь. Сегодня мы уже знаем, что примерно 25 % взрослых людей страдают от нее (от умеренной до сильной и хронической), а у 10 % хроническая боль настолько сильна, что влияет на их способность работать и взаимодействовать с окружающими{168}. Тогда она уже не сигнализирует об опасности, а скорее показывает, что работа нервной системы пошла наперекосяк.
Именно к такому выводу пришла специалист по боли, к которой я направил Дэна. По ее мнению, у него, как и у многих других пациентов с хронической болью, проблема вызвана нарушениями работы центральной нервной системы. Дэн воспринимал нормальное давление спинномозговой жидкости как болезненное. Коллега указала мне на ряд недавних исследований, согласно которым хроническая боль, вызываемая многими причинами (фантомные боли в ампутированных конечностях, общая боль тела при фибромиалгии, боли в суставах при остеоартрите, а иногда и непрекращающиеся головные боли), связана с хроническим повышением чувствительности болевых центров в мозге{169}.
При этом непонятно, постоянно ли это повышение. Известно, что хроническую боль крайне сложно лечить. Некоторые противоэпилептические средства помогают справиться с этой проблемой, но далеко не всегда. Да и врачи неохотно прописывают пациентам такие средства из-за побочных эффектов, неоднозначности эффективности в долгосрочной перспективе, а также возможности привыкания и передозировки{170}.
Однако пациенты с хронической болью очень страдают, и иногда специалисты решают рискнуть. Врач, обследовавшая Дэна, прописала ему противоэпилептические средства и наркотические вещества и даже начала делать ему периодические внутривенные инъекции успокоительного.
Головные боли у Дэна так и не исчезли.
– Мы не знаем, когда пройдет ваша боль и пройдет ли вообще, – сказал я ему. – Но я думал о немедикаментозном лечении. Думаю, даже если оно не сможет значительно снизить вашу боль, то поможет вам лучше ею управлять.
Я посоветовал Дэну поговорить с когнитивно-поведенческим терапевтом, помогающим пациентам справляться с хронической болью с помощью психологических методов (и у меня как раз была коллега – специалист в этой области). Дэн уже практически не мог работать из-за своего состояния и отчаянно нуждался хоть в каком-то облегчении. Поэтому он охотно согласился.
Отвлечение
Увидев Дэна в своей клинике двумя месяцами позже, я с удовольствием узнал, что он вернулся к работе. Когда я спросил его, как ему это удалось, он ответил, что терапевт, к которой я его отправил, заставила его поверить в свои силы: «Вы будете испытывать боль в любом случае, поэтому если вы хотите работать, вам надо работать».
– Честно говоря, – признался мне Дэн со смущенной улыбкой, – мне и в голову не приходило, что можно относиться к происходящему именно так.
Терапевт высказала эту идею после того, как предложила Дэну ряд когнитивных техник для повышения терпимости к боли. Для начала она порекомендовала отвлекаться с помощью юмора{171}. Последовав ее совету и начав смотреть комедии, он обнаружил, что они помогали совсем немного и только тогда, когда он их смотрел. Вдобавок он не желал провести остаток жизни перед телевизором. Дэну очень нравилась его работа, и он хотел к ней вернуться.
Поэтому терапевт и предложила ему выйти на работу. Она особо подчеркнула, что его боль не сигнализирует о травме или повреждении тканей и что работа для него безопасна. А если Дэн действительно любил свою работу так сильно, как говорил об этом мне, это могло бы отвлечь его от боли. Терапевт предупредила Дэна еще об одном. Чтобы все прошло как надо, работа должна стать для него не просто интересной{172}. Отвлечение от боли сработает, если Дэн будет делать не просто что-нибудь, а что-то, способное улучшить его эмоциональное состояние{173}. Механизм, с помощью которого отвлечение снижает боль, предполагает не только переключение, но и повышение тонуса{174}.
Но терапевт предупредила Дэна, что боль заставляет обращать на нее внимание (например, боль, свидетельствующая о травме или ее возможности, помогает нам выжить{175}). Так, человек может отвлечься от слабой боли во время пробежки с помощью юмора, размышлений или разговора (разумеется, не мешающего набирать хорошую физическую форму). Однако терапевтический опыт показывает, что в какой-то момент отвлечение начинает давать пациентам с хронической болью незначительное облегчение.
А с учетом силы боли Дэна возвращение к работе как средство проверить работу механизмов отвлечения стало бы физически тяжелым. Поэтому терапевт предложила ему дополнительно заняться терапией принятия и ответственности, цель которой – не уменьшение боли, а улучшение способности действовать несмотря на нее.
Терапия принятия и ответственности
Терапия принятия и ответственности предполагает, что человек, полностью подчинившийся боли, не позволяет себе потерпеть связанное с ней поражение. По словам терапевта, принятие боли при невозможности снизить ее уровень помогает уменьшить связанные с ней страдания. Это помогло бы Дэну не тратить силы на ее избегание и начать исполнять свои желания (например вернуться к работе). Если человек цепляется за возможность избегания боли, то у него может сохраняться сильный страх (что он не сможет ее избежать), который усилит неприятные ощущения. По словам врача, несколько исследований уже продемонстрировали, что терапия принятия и ответственности способна улучшить жизнедеятельность людей, страдающих от хронической боли{176}. Она предложила Дэну попробовать. Тот согласился.
Прежде всего терапевт научила Дэна технике медитации. Исследования уже показали, что простое осмысление эмоциональной ответной реакции на боль снижает степень ее неприятности и улучшает функционирование организма{177}. Было доказано, что медитация снижает неприятные ощущения от острой боли почти на 60 %{178} (поэтому она более эффективна, чем обезболивающие препараты{179}). Врач попросила Дэна сосредоточиться на правильном дыхании и принятии всех негативных внутренних реакций без раздумий (это, по ее мнению, помогло бы ему научиться принимать боль). Она сообщила Дэну интересный факт: оказывается, медитация приводит к снижению активности нескольких центров боли в нашем мозге. Расстройства восприятия, возникающие при хронических болях, вполне исправимы{180}. Исследования показали, что после того как пациентам с хронической болью удавалось снизить активность передней поясной коры (за счет обратной связи из МРТ-сканера в режиме реального времени), их болевые ощущения снижались почти наполовину. При этом испытуемые даже не ставили перед собой такой цели. Можно считать, что сознательный контроль бессознательной мозговой деятельности не только возможен, но и представляет собой совершенно новый инструмент{181}.
