Пациентка, которая жаловалась на депрессию и страх социальных контактов, а также в течение двадцати лет была фригидной, но считала себя слишком недостойной, чтобы жаловаться, — в течение двух лет проходила курс индивидуальной «поддерживающей терапии» (позже она назвала это своими «еженедельными переливаниями»); в результате состояние ее улучшилась, и она иногда позволяла себе рисковать. Она прервала лечение, потому что переехала в другой город, и, к собственному ужасу, через два месяца обнаружила, что вернулась к тому, с чего начинала. Она обратилась к другому терапевту, который ввел ее в лечебную группу. В течение нескольких недель она пыталась реконструировать ситуацию «поддержки», стараясь превратить происходящее в группе во взаимный «обмен зефиром». Группа жестко реагировала на эти ее медоточивые предложения, и однажды она сказала: «Знаете, я впервые чувствую, что мне на самом деле станет лучше — если я буду продолжать приходить сюда». После долгой борьбы она начала испытывать улучшения «изнутри». Стала такой же жесткой, как остальные, и такой же скептической по отношению к новым пациентам, которые наивно пытались использовать «поддерживающие» операции, чтобы снискать расположение группы и скрыть свой архаический страх и гнев.
Групповая аналитическая терапия. Групповая аналитическая терапия помогает пациенту «приспособиться» к социальному окружению, и это может оказать важное влияние на его судьбу. Такое приспособление, однако, часто делается за счет его собственного независимого развития; но даже это может быть преимуществом, если независимое развитие принимает аномальное направление. В чистой форме этот тип терапии позволяет пациенту осознать некоторые свои страхи и болезненные принуждения, но мало что делает для устранения симптомов и разрешения лежащих в их основе конфликтов. Опыт показывает, что групповая аналитическая терапия, как и поддерживающая, может проводиться годами с одними и теми же пациентами без каких-либо устойчивых перемен в их личности. Некоторые групповые терапевты-аналитики особо отвергают всякие попытки «вскрыть глубоко запрятанные конфликты и проблемы».
Люди, для которых быть пациентом становится хобби или профессией, чтобы «принадлежать» клинике или обеспечить себе постоянное пособие по инвалидности, находят этот тип лечения предпочтительным. Оно дает им «ощущение принадлежности» к «группе». И пока терапевт продолжает говорить о «группе», а не об отдельных личностях, такие пациенты могут ходить на занятия годами. Один пациент был исключен из такой группы новым терапевтом, потому что упрямо сопротивлялся введению более живых и энергичных подходов. А другой пациент по этому поводу заметил: «Разве не позор, что с ним так обращаются, после всего что он сделал для клиники за много лет?».
Психоаналитическая терапия. Некоторые опытные компетентные терапевты описывают убедительные результаты лечения в психотерапевтических группах или «психоанализа в группах». Другие не так убедительны или их результаты кажутся основанными на чем-то другом, помимо «психоанализа». Однако в литературе нет никаких достаточных доказательств того, что любой тип групповой терапии можно приравнять к ортодоксальному психоанализу, при котором пациент на протяжении двух лет, шести лет или больше встречается с терапевтом от четырех до шести раз еженедельно. Выше уже обсуждались некоторые причины, которые не позволяют осуществить такое сравнение. Такое сопоставление требует более строгого пересмотра психоаналитической теории, чем те, что были предприняты до настоящего времени, и поэтому правильно, если психоанализ определяется более свободно, чем позволяют ортодоксальные школы. Однако ортодоксальные терапевты использовали и групповую терапию и как основной вид лечения, и как дополнение к индивидуальному психоаналитическому лечению, чтобы преодолеть специальные типы сопротивления в особых сферах.
Немногие аналитики старшего поколения, заинтересовавшиеся групповой терапией, внесли скромный вклад в ее достижения. Такие попытки полезны для преодоления неоправданного скептицизма, который испытывают многие ответственные клиницисты к этой форме лечения. Частично этот скептицизм объясняется тем, что «психоаналитическая групповая терапия» привлекает многих работников, получивших недостаточную психоаналитическую подготовку — от серьезных студентов до дилетантов. В любом случае справедливо будет сказать, что применение психоаналитической программы к группе — это временная мера, поскольку здесь используется методика, предназначенная для индивидуального лечения.
Трансакционный анализ. Трансакционный анализ — это подход, развившийся из групповой терапии, но со своими специфическими концепциями и со своей особой методикой. Он создан для получения более быстрых и более устойчивых результатов у самых разных пациентов. Прилагая одинаковые усилия, его изучить легче, чем психоанализ. Начинающий способен применить его принципы через несколько недель подготовки, хотя потребуется несколько лет, чтобы приобрести определенный опыт, и это вряд ли возможно без руководства со стороны опытного наставника.
Сравнения разных форм терапии всегда подвергаются серьезной критике. Однако невозможно обойти один принцип: только те, кто близко знаком с инструментом, способны вынести о нем свое суждение. Трансакционный аналитик, который не имеет формального образования в области психоанализа, не может о нем судить, и психоаналитик должен проявлять такую же вежливость по отношению к трансакционному анализу. Среди многих судей эффективности различных типов группового лечения находятся и пациенты. Те, кто подвергался разным видам лечения, без всяких колебаний высказывают свою уверенность в трансакционном анализе. Многие его предпочитают и, если им приходится переехать, не хотят поступать в группы, где не используется трансакционный анализ. Если же использовать более объективные крите- рии, то, как уже отмечалось, уровень посещаемости в трансакционных группах по сравнению с группами других типов очень обнадеживает.
Нет никакого сомнения в том, что для успешного осуществления группового лечения необходимы сведения из области психодинамики и групповой динамики. Они создают базу, однако основная деятельность терапевта связана с тем, что в виде трансакций происходит непосредственно в группе. Существует обширная литература по психодинамике, но сведения о групповой динамике, которые имеют практическое значение для терапевта, найти труднее; а к концу первой встречи терапевту уже потребуются знания из этой области. Поэтому следующая глава будет посвящена динамике психотерапевтических групп.
ГРУППОВАЯ ДИНАМИКА
ВСТУПЛЕНИЕ
Хорошее знание групповой динамики так же важно для группового терапевта, как знание физиологии для врача. Две классические концепции, которые постоянно подчеркиваются в этой области, как бы они ни были дерзки и вызывающи, недостаточны для научного вооружения терапевта: во-первых, это принцип идентификации с лидером, впервые сформулированный Фрейдом; и во-вторых, следствие из него, когда терапевтическая группа рассматривается в трансферентном смысле как своего рода «семья». Концепция идентификации, даже в подробной и сложной интерпретации Шайдлингера, не может объяснить многие аспекты отношений между терапевтом и его пациентами; в сущности, один из желательных результатов терапии — освобождение пациента от уз такой идентификации, когда она существует; необходимо также понять, что происходит в группе, члены которой не идентифицируют себя с лидером. Что же касается концепции группы как «семьи», то она часто применяется наивным и непрактичным образом, который позволяет только незначительное приближение к действительной клинической ситуации.
Располагая только обычным оборудованием, терапевт часто будет оказываться невооруженным в ситуациях, к которым он теоретически неподготовлен. Поэтому ему необходимо приобрести более разумный, уместный и прагматический подход к групповой динамике, если он хочет эффективно справляться с любыми трудностями, которые возникают в повседневной работе. Такой подход, проверенный на практике и доказавший свою ценность, излагается ниже. Терминология заимствована из книги автора «Лидер и группа» («Структура и динамика организаций и групп»), и то, что предлагается здесь, предназначено для малых терапевтических групп, состоящих не более чем из десяти членов.
В некоторых учреждениях терапевты сталкиваются с необходимостью работать в больших группах, с числом членов от десяти до двухсот. В настоящее время не существует теории работы с такими большими группами, поскольку в таком случае члены группы разбиваются на два класса: на исполнителей и аудиторию. Чтобы подойти к таким ситуациям с некоторой долей точности, необходимо разработать относительно строгую теорию аудиторий, а ее пока не существует. Поэтому работа в таких больших группах осуществляется в основном эмпирически и останется таковой до создания развитой теории. А в качестве временного средства, некоторые описанные ниже принципы могут быть применены и в больших группах, хотя с меньшей уверенностью.
