Нарушение жизненно важных функций:
– речи (нужна бумага и карандаш для связи больного с окружающими);
– дыхания: асфиксия – грозное осложнение встречается у 5 % раненных в челюстно-лицевую область;
– приема пищи – откусывания, жевания и глотания. Именно это обстоятельство объясняет необходимость готовить специальное питание для раненных в челюстно-лицевую область. Около 10–12 % раненых не может питаться через рот, 80–90 % раненых нуждаются в специальных приспособлениях, таких как зонд и поильник Пирогова. Через 3–4 нед. почти все раненые могут питаться через рот.
Наличие больших слюнных желез. Нарушение герметичности полости рта при ранениях ведет к значительной саливации и истечению слюны, что в свою очередь причиняет неудобство раненым. Из-за боли пациенты не глотают слюну. Потеря жидкости ведет к обезвоживанию и нарушению водно-солевого обмена.
Наличие зубов. Зубы могут быть источником инфекции, а при попадании в полость или мягкие ткани являются инородным телом – т. е. вторично ранящим снарядом. Зуб, находящийся в щели перелома может препятствовать правильной репозиции отломков челюсти, а также служить причиной развития остеомиелита челюстей. Но существует и положительная сторона наличия зубов – они препятствуют нарушению прикуса, являясь элементами для фиксации при иммобилизации отломков челюстей и протезировании.
Особенность кровоснабжения. Обильное кровоснабжение лица объясняет возможность значительного кровотечения при повреждении челюстно-лицевой области. Степень кровотечения бывает различной – от умеренной до профузной, приводящей к летальному исходу. Следует считать опасными кровотечения при ранениях в области угла и ветви нижней челюсти, крылонебной ямки, корня языка, ткани дна полости рта и шеи. При оценке тяжести кровотечения следует учитывать особенность стенки сосудов лица, а именно их лабильность, что подтверждает способность лица быстро бледнеть или краснеть. Поэтому при поверхностных повреждениях мягких тканей лица, под воздействием раздражения, стенки сосудов резко сокращаются, что приводит к быстрому прекращению кровотечения. Наличие обильной сети кровеносных сосудов обуславливает высокую регенеративную способность мягких тканей челюстно-лицевой области.
Особенность иннервации. Иннервация мягких тканей челюстнолицевой области обуславливает хорошую трофику тканей, что в свою очередь усиливает изначально высокую регенеративную способность челюстно-лицевой области. Однако большое количество чувствительных рецепторов может быть причиной болевого шока. Повреждение лицевого нерва ведет к нарушению его функции и к обезображиванию лица вследствие паралича мимических мышц.
Высокая иммунологическая резистентность. Данное свойство тканей челюстно-лицевой области позволяет противостоять действию различных видов бактерий, предупреждает развитие воспалительного процесса на ранних сроках после травмы.
Наличие низкодифференцированных, соединительнотканных (мезенхимальных) клеток способствует ранней регенерации мягких тканей челюстно-лицевой области.
Невозможность пользоваться обычным противогазом обусловлена наличием подбородочной пращи или ватно-марлевой повязки на лице, болевыми ощущениями, слюнотечением, возможностью дополнительного смещения отломков челюстей и рвоты. 17–20 % раненых могут с трудом пользоваться обычным противогазом, а 40–50 % не могут им пользоваться вообще. В этом случае используется специальный противогаз (шлем) для раненных в челюстнолицевую область (ШР), который в нижнем отделе имеет приемник для слюны и рвотных масс.
Контрольные вопросы
1. Перечислите особенности травматических повреждений челюстно-лицевой области.
2. Что подразумевается под понятием «несоответствия внешнего вида и тяжести повреждения»? Какова практическая значимость этого понятия?
3. Какие жизненно важные органы и функции нарушаются при травматическом повреждении челюстно-лицевой области?
4. Наличие каких анатомических образований принципиально отличает челюстно-лицевую область от других областей человеческого тела?
5. Какой особенностью обладают сосуды челюстно-лицевой области в отличие от сосудов других областей тела?
6. Какие особенности мягких тканей челюстно-лицевой области способствуют повышенной регенерации?
7. Какие положительные и какие отрицательные стороны связаны с наличием зубов?
8. Можно ли пользоваться раненым обычным противогазом, и если нельзя, то почему и что используется?
Глава 3
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ТРАВМАТИЧЕСКИХ ПОВРЕЖДЕНИЙ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ
Повреждения мягких тканей могу быть открытыми и закрытыми.
Открытыми повреждениями считаются повреждения, сопровождающиеся нарушением целостности покровных тканей, к которым относятся кожа и слизистая оболочка. Эти повреждения обозначаются как рана. Рана имеет три основных признака – боль, кровотечение и зияние (расхождение краев). Закрытая травма характеризуется двумя признаками – боль и кровотечение. В этом случае отсутствует зияние краев раны кожи или слизистой оболочки. Закрытая травма мягких тканей проявляется ушибами, которые являются следствием несильного удара по лицу тупым предметом с повреждением подкожной клетчатки, мимических мышц без разрыва их и сосудов, находящихся в зоне поражения. Возможны два варианта кровотечения:
– с образованием полости – когда кровь изливается в межтканевое пространство, в этом случае формируется гематома;
– имбибиция кровью тканей, то есть пропитывание их без образования полостей.
В зависимости от локализации гематомы могут быть поверхностными и глубокими. Поверхностные гематомы располагаются в подкожной клетчатке, а глубокие – в толще или под мышцами (например, под жевательной, височной), в глубоких пространствах (например, крыловидно-челюстном, в подвисочной ямке, в области собачьей ямки), под надкостницей.
Поверхностная гематома и имбибиция кровью тканей проявляется изменением цвета кожи. Кожа над гематомой вначале имеет багрово-синий или синий цвет («синяк»). Такой цвет обусловлен распадом эритроцитов с образованием гемосидирина и гемотоидина. Со временем цвет меняется на зеленый (через 4–5 дней), а затем желтый (через 5–6 дней), окончательно гематома рассасывается через 14–16 дней.
Гематома, расположенная в крыловидно-челюстном, поджевательном или подвисочном пространствах, может вызвать затрудненное открывание рта. Гематома, сформировавшаяся в крыловидно-челюстной, окологлоточной, подъязычной областях и области корня языка, может привести к затрудненному глотанию. Все вышеперечисленные гематомы относятся к глубоким, именно поэтому их диагностика, т. е. определение наличия гематом в указанных пространствах, бывает затруднительна.
Наличие гематомы в области собачьей ямки, вследствие сдавления нижнеглазничного нерва, может вызвать нарушение чувствительности в области иннервации этим нервом (кожа подглазничной области и крыла носа, резцов верхней челюсти), что следует учитывать при дифференциальной диагностике гематомы с переломом верхней челюсти по нижнему глазничному краю.
Гематомы в области ментального отверстия также могут сопровождаться потерей чувствительности в области подбородка и нижней губы соответствующей стороны, что следует учитывать при дифференциальной диагностике между ушибом мягких тканей и переломом нижней челюсти в данной области.
Глубоко расположенные гематомы могут проявляться на коже через 3–4 дня. Гематома всегда сопровождается посттравматическим отеком. Особенно он проявляется при травме в области век. В то же время следует помнить, что при повреждении подглазничной области часто происходит отек век не только за счет гематомы, но и вследствие сдавления лимфатических сосудов, которые обеспечивают лимфоотток, что в свою очередь ведет к лимфостазу и отеку век. В результате гематома может иметь три варианта развития: рассасывание, инкапсулирование и нагноение. Во втором и третьем случаях необходимо дренирование гематомы в стационарных условиях с последующим противовоспалительным лечением.
К закрытой травме можно отнести ссадины кожи, когда повреждается только эпидермис кожи, и поверхностные повреждения слизистой оболочки полости рта.
3.1. Клиническая характеристика неогнестрельных повреждений челюстно-лицевой области
Характеристика неогнестрельных ран:
– раневой канал, как правило, ровный, дефект тканей отсутствует, за исключением рваных, ушибленных и укушенных ран;
– зона первичного некроза зависит от вида оружия;
– зона вторичного некроза связана с развитием воспалительных процессов, наличием дефекта мягких тканей, сопутствующих повреждений костей лицевого скелета, нарушением кровообращения и иннервации;
