При смертельных пищевых отравлениях судебно-медицинские эксперты в «Медицинском свидетельстве о смерти» должны указать, наряду с основной и непосредственной причиной смерти (характер отравления класс XIX из МКБ-10), и пункт г) (класс XX из МКБ-10: Внешние причины заболеваемости и смертности), в котором и указывают случайно или преднамеренно произошло отравление.
Пищевые отравления относятся в подавляющем большинстве случаев к случайным отравлениям.
Умышленное добавление к пищевым продуктам ядовитых веществ с целью отравления нельзя квалифицировать как пищевую интоксикацию. В этом случае пища – лишь среда, содержащая яд, а возникшее отравление будет сформулировано в клиническом и судебно-медицинском диагнозе как отравление конкретным ядом, его вызвавшим (например, снотворным средством).
1.2.3. Классификации отдельных видов пищевых отравлений
1.2.3.1. Классификации отравлений грибами
По пищевой ценности все дикорастущие съедобные грибы делят на четыре категории. КI относят виды, дающие лучшую грибную продукцию (белые грибы, опята, грузди, рыжики), ко II – грибы среднего качества (подберезовики, подосиновики, маслята, лисички, волнушки, шампиньоны), к III – моховики, черный груздь, валуй, подгруздки, сыроежки, к IV – малоценные грибы (горькушки, серушки, скрипицы, навозники, рядовки, грибы-зонтики и др.), которые собирают и используют в пищу после специальной обработки (отмачивания, соления, маринования).
Некоторые виды грибов высокотоксичны и, безусловно ядовиты, другие несъедобны или условно съедобны (см. табл. 1). Например, весенние грибы строчки содержат гиромитрин и другие токсины, способные вызвать смертельное отравление, но 20–30 минутное отваривание в 2 порциях воды почти полностью обезвреживает их, токсины переходят в отвар. Нельзя употреблять и высушенные строчки. Ранее считали основным токсином строчков гельвеловую кислоту, которая окисляется кислородом воздуха и инактивируется, и поэтому рекомендовали сушить строчки и употреблять в пищу. В настоящее время доказано, что при сушке концентрация гиромитрина (высокотоксичного вещества) значительно увеличивается и употреблять такие грибы чрезвычайно опасно. Другие виды грибов, например многие млечники, содержащие млечный сок, употребляют в пищу только в засоленном виде (после отмачивания).
Отравления ядовитыми грибами классифицируют в зависимости от продолжительности латентного (скрытого) периода в клинической картине интоксикации: с краткосрочным инкубационным периодом (от 15–30 мин. до 2–4 ч; основные синдромы: холинергический, атропиновый и галлюциногенный) и с продолжительным инкубационным периодом (от 6–8 ч до 36–48 ч и более; с развитием фаллоидного, гиромитрового, орелланового и других синдромов). В таблице 3 приведены основные клинические синдромы, характерные для отравлений ядовитыми грибами.
Есть классификации (отравлений токсинами грибов, растений и др.) в зависимости от преобладающего воздействия токсинов на органы-мишени и системы организма, а именно: с преимущественным гепатотоксическим, нефротоксическим, нейротоксическим, нейропсихическим, галлюциногенным, гастроэнтеротоксическим действием, а также влияющие на иммунную систему, ингибирующие метаболизм этилового спирта, запускающие мускариновый холинергический синдром и острый некроз скелетных мышц (раб-домиолиз). Наибольшее гепатотоксическое и энтеротоксическое воздействие оказывают высокотоксичные грибы (ВТГ): бледная поганка, мухоморы весенний и зловонный/вонючий. К нефротоксичным грибам относят паутинники: оранжево-красный (Cortinarius orellanus) и красивейший (Cortinarius Speciosissimus). Поражение центральной нервной системы может проявляться ее угнетением и возбуждением. Первичное поражение ЦНС наблюдается при мускариновом, пантериновом, галлюцинаторном, гиромитровом синдромах, а также при синдроме отсроченной энцефалопатии. При тяжелом течении могут быть судороги и угнетение сознания вплоть до развития комы.
Таблица 3.
Ядовитые грибы, вызывающие характерные клинические синдромы отравления
1.2.3.2. Классификация ядовитых растений
Растения классифицируют в зависимости от вида токсинов, симптомов отравления, избирательности воздействия на отдельные органы-мишени и системы организма (табл. 4).
Таблица 4.
Ядовитые растения, вызывающие характерные клинические синдромы отравления[1]
1.3. Объекты судебно-медицинской экспертизы при пищевых отравлениях
Объекты СМЭ традиционные, но имеются и некоторые особенности (подгруппы сформулированы нами).
A. Трупы людей, умерших:
1) насильственной смертью от воздействия биологических факторов внешней среды (от истинных пищевых отравлений: острого отравления ядовитыми или условно съедобными, но неправильно обработанными грибами или ядовитыми растениями, рыбами и др.) – при смерти на месте происшествия и/или в стационаре;
2) в стационаре в первые сутки при неустановленном клиническом диагнозе (и подозрении на истинное пищевое отравление);
3) скоропостижно – при подозрении на пищевое отравление (в катамнезе: незадолго до наступления смерти или за 12–24 ч и более до нее – потерпевший(ая) употреблял(а) в пищу грибы, или растения, или косточки ягод, орехи, рыбу, железы внутренней секреции крупного рогатого скота и др.);
4) скоропостижно – при подозрении на изолированное (или сочетанное) отравление галлюциногенными грибами (псилоцибинсодержащими грибами);
5) от пищевого отравления (особенно группы людей) после посещения предприятия общественного питания и т. п. (при подозрении на нарушение санитарно-гигиенических и других правил для установления причинной связи со смертью).
Б. Живые лица – потерпевшие и другие лица в случаях:
1) подозрения на пищевое отравление ядовитыми, условно съедобными, псилоцибинсодержащими и другими грибами; ядовитыми растениями, морепродуктами, животными;
2) отравления пищей группы людей в заведении общественного питания – для определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью каждого из них.
B. Вещественные доказательства:
1) остатки пищи или исходное сырье, полуфабрикаты сырых или термически обработанных продуктов, вытяжки, отвары, изъятые с места происшествия;
2) биологические объекты, изъятые у потерпевшего (промывные воды, рвотные и каловые массы, реже, при подозрении на наличие остатков растений, грибов и/или их спор, – содержимое полости рта и мазки; кровь; моча; диализная жидкость и др.), от трупа (кровь; моча, желчь, почка, печень, желудок с содержимым – остатками растений, грибов, рыб и пр.);
3) другие объекты (посуда в которой готовили и/или хранили пищевые продукты).
Г. Материалы судебных и следственных дел (уголовных, гражданских, административных): экспертизы в случаях массовых пищевых отравлений при посещении предприятий общественного питания или в оздоровительных летних лагерях, школах и других подобных учреждений по требованию Роспотребнадзора – Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека.
Глава 2
Судебно-медицинская экспертиза отравлений ядовитыми (по своей природе) пищевыми продуктами растительного и животного происхождения (истинные пищевые отравления)
К истинным пищевым отравлениям относят те, которые возникают от употребления продуктов, ядовитых по своей природе: ядовитых грибов, растений, ядер косточковых плодов и орехов, рыб, эндокринных желез крупного рогатого скота и др., а также пищевых продуктов временно приобретающих токсические свойства, в частности, длительно или неправильно хранившихся.
2.1. Судебно-медицинская экспертиза острых пищевых отравлений грибами (ядовитыми, несъедобными, условно съедобными)
В данной главе Пособия уделено внимание наиболее опасным грибам и/или часто используемым в пищу.
2.1.1. Отравления бледной поганкой (Amanita phalloides) и другими высокотоксичными грибами рода мухоморов (весенним (Amanita verna) и зловонным/вонючим (A. virosa))
По составу и количеству токсинов, содержащихся в 1 г мякоти грибов, бледная поганка – самый опасный для человека растительный яд.
Механизм действия. Яды, содержащиеся в высокотоксичных грибах, с химической точки зрения – циклопептиды, состоящие из 6-10 аминокислот. При отравлении основное токсическое действие оказывают аманитотоксины – ATs (альфа-, бета-, гамма-, эпсилон-аманитины), из них особенно токсичен α-аманитин. Другие токсины, имеющиеся в этих грибах, – фаллоидины (фаллотоксины/PhTs) – не проявляют значимый токсический эффект при пероральном введении. Они не всасываются в ЖКТ, теряют токсичность при нагревании свыше 60 °C, разрушаются в кислой среде при значении pH 5 (оказывают сильное гепатотоксическое действие при парентеральном введении). Аманитины (ATs) ингибируют РНК-полимеразу II типа (участвующую в синтезе предшественника информационной – РНК), блокируют синтез внутриклеточного белка, специфически воздействуют на клетки печени и тонкой кишки. Кроме того, ATs рециркулируют по следующему пути: кишечник – гепатоциты – желчь – кишечник и повторно поражают гепатоциты и энтероциты. Прямое действие ATs приводит к некрозу слизистой оболочки ЖКТ, гибели сапрофитной флоры кишечника и интенсивному росту патогенной флоры (и дальнейшему разрушению слизистой ЖКТ с утратой барьерной функции). Возникает бактериальная токсемия в бассейне портального кровотока, что еще больше ухудшает функциональное состояние печени, пораженной грибным токсином.
