После внешнего осмотра оценивается состояние красной каймы губ. В норме губы имеют розовую окраску, не содержат на себе элементов поражения, смыкаются по линии Клейна (линией Клейна считается линия перехода кожного покрова губ в слизистую оболочку). Слизистая оболочка преддверия полости рта в норме также бледно-розового цвета, без отечности, без отпечатков коронок зубов. Обращается внимание на глубину преддверия полости рта, особенности расположения уздечек верхней и нижней губ, тяжей преддверия. Глубина преддверия полости рта определяется как расстояние от свободной до прикрепленной слизистой (от десневого края до переходной складки). В зависимости от полученного числового значения производится разделение на мелкое (менее 5 мм), среднее (от 5 до 8 мм), глубокое (более 8 мм) преддверие. Оценка состояния уздечек верхней и нижней губ производится при отведении губ до горизонтального уровня. При этом не должно отмечаться их побеления. Тяжи слизистой определяются на уровне клыков и премоляров, на уровне моляров челюстей. На уровне вторых верхних моляров определяется выводной проток околоушной слюнной железы или, как его называют по автору, – стенонов проток. Необходимо отметить отсутствие признаков воспаления в области него, отсутствие различного рода выпячиваний и каких-либо др. патологических изменений. Оцениваются характеристики выделяемой при стимуляции слюны, количественные и качественные. Стимуляция слюноотделения околоушной слюнной железой производится посредством ее массажа, при котором в норме происходит выделение капли секрета.
Исследование собственно полости рта включает в себя осмотр слизистой оболочки, состояния языка, выводных протоков подъязычных подчелюстных слюнных желез, уздечки языка, состояния дужек и миндалин.
При осмотре отдельных зубов обращают внимание на полноценность их анатомической формы, наличие или отсутствие дефектов твердых тканей, классифицируя их по тому или иному признаку, наличие пломб, их краевое прилегание, изменение цвета зубов, характера поверхностей, изменение соотношения внутри-и внекоронковой частей зуба, обнажение шеек зубов, их подвижность, изменение положения. При отсутствии зубов обращаем внимание на расположение дефекта зубного ряда, его протяженность, наличие конструкций, замещающих дефекты, их полноценность, восстановление анатомической формы, степень погружения в зубодесневую борозду. Зубы могут быть подвижны по тем или иным причинам. По Д. А. Энтину различают три степени подвижности: при первой наблюдается подвижность в вестибулооральном направлении (т. е. с помощью стоматологического пинцета мы можем в той или иной степени сместить зуб в направлении щеки и полости рта). При второй степени подвижности зуб можно сместить в вестибулооральном и медиодистальном направлениях. При третьей степени зуб обладает подвижностью во всех трех направлениях, т. е. также присоединяется вертикальная подвижность.
Осмотр зубных рядов включает в себя определение формы зубной дуги. В норме зубной ряд верхней челюсти имеет вид полуэллипса, нижней – параболы. При отсутствии части зубов, повышенной стираемости, аномалиях прикуса и по ряду др. причин возможно выявление деформаций зубных рядов, которые необходимо оценивать по расположению на челюсти, по плоскости, относительно которой определена деформация. Зубные ряды могут, кроме того, быть симметрично либо асимметрично суженными.
Оценивается тип смыкания зубных рядов при таком расположении нижней челюсти, когда наибольшее количество зубов находится в контакте, т. е. оценивается характер прикуса. Для определения характера смыкания зубных рядов попросят больного дотронуться языком до неба, проглотить слюну и сомкнуть зубные ряды. Зубы в этом случае сомкнутся в положении центральной окклюзии, при которой и производится определение типа прикуса. Принято подразделять виды прикусы на физиологические, при которых не происходит нарушения функций, и патологические, при которых наблюдаются функциональные нарушения. К физиологическим видам прикуса относят ортогнатический, прямой, бипрогнатический и опистогнатический. Наиболее часто встречающимся является ортогнатический прикус. Характер прикуса определяется наличием признаков. Эти признаки принято подразделять на те, которые характеризуют смыкание зубов, или зубные; те, которые характеризуют состояние жевательной мускулатуры (или мышечные); те, которые характеризуют состояние височно-нижнечелюстного сустава (в частности, взаимоотношения суставной головки и суставного бугорка), или суставные.
При осмотре десневого края обращают внимание на его цвет: при заболеваниях пародонта наблюдаются цианотичность, отечность маргинальной десны, десневых сосочков, что объясняется нарушениями процессов кровообращения в сосудах тканей пародонта. Вследствие отечности возможно и изменение формы межзубных десневых сосочков, которые в норме в области фронтальной группы зубов имеют треугольную форму, а в области жевательных зубов – трапециевидную. Десневые сосочки часто также неплотно расположены по отношению к зубам, в то время как в норме имеется их плотное прилегание. При затруднении оттока гнойного содержимого из пародонтального кармана может формироваться пародонтальный абсцесс.
Пальпация представляет собой пальцевое исследование, ощупывание различных органов и тканей. С помощью этого метода возможно определение величины, плотности, консистенции, рельефа органов, тканей, различных образований того или иного происхождения, их подвижности, болевой чувствительности, наличие очагов флюктуации. Пальпаторное исследование используется при обследовании лимфатических узлов, височно-нижнечелюстного сустава, жевательных мышц, подвижности слизистой оболочки, ее податливости, рельефа костной ткани. Кроме того, чрезвычайно важной является пальпация различных патологических элементов, новообразований. При этом следует помнить, что пальцевое исследование мы начинаем не с патологически измененных тканей, а со здоровых.
Применение такого метода обследования, как перкуссия, позволяет выявить наличие патологических изменений в тканях периодонта. При горизонтальной перкуссии, которую проводят путем постукивания по зубу инструментом в горизонтальной плоскости, определяют наличие изменений в области краевого периодонта. При вертикальной перкуссии (производят постукивание по зубу инструментом в вертикальной плоскости (сверху вниз)) определяют наличие изменений в верхушечной части зуба, тканях, которые его окружают.
Зондирование – метод обследования, при котором врач, используя стоматологический зонд, производит оценку состояния твердых тканей зубов, наличия очагов деминерализации, кариозных полостей, размягченного дентина, сообщения кариозной полости с полостью зуба, болевых ощущений в области твердых тканей зубов, пульпы зуба. Если пользоваться методом зондирования (при этом используется не обычный стоматологический, а специальный пародонтальный зонд), то можно оценить состояние тканей пародонта, глубину пародонтального кармана, наличие или отсутствие кровоточивости после зондирования. Определение глубины пародонтального кармана производится у однокорневых зубов в четырех точках – со всех сторон зуба, а у многокорневых зубов – в шести точках: на вестибулярной и оральной поверхностях – в двух точках, на контактных поверхностях – по одной.
Лекция № 3
Методы обследования больных в клинике терапевтической стоматологии. Дополнительные методы исследования
Метод высушивания заключается в очищении поверхности зуба от зубных отложений и высушивании струей воздуха. При наличии кариозного процесса отмечается появление матового тусклого пятна соответственно зоне деминерализации твердых тканей. Метод витального окрашивания основан на том, что при наличии кариозного процесса структура эмали приобретает изменения, наблюдается появление пространств в эмали, в которые могут проникать достаточно крупные частицы красителей. Таким образом, возможна визуализация кариозного процесса в его начальной стадии. Для проведения метода витального окрашивания необходимо произвести удаление зубных отложений с зуба или зубов, подлежащих обследованию. Зубы с помощью слюноотсоса или ватных валиков отграничиваются от воздействия слюны, высушиваются воздухом и подвергаются окрашиванию раствором метиленового синего (используется 2 %-ный водный раствор). По истечении времени окрашивания зуб промывают водой и, пользуясь специальной десятибалльной шкалой интенсивности окраски, оценивают полученный результат. Выделяют легкую, среднюю и высокую степени деминерализации.
Термотест, или термодиагностика, используется для характеристики температурной чувствительности зубов. Рецепторы пульпы зуба реагируют на температурные раздражители в пределах менее 5–10 °C и более 55–60 °C ощущением боли. В пределах же этих температур болевых ощущений не наблюдается. Это в норме. В условиях наличия патологического процесса границы, в которых болевой реакции не наблюдается, суживаются. При полном распаде пульпы болевых ощущений при действии температурных раздражителей наблюдаться не будет. Для проведения термотеста в наиболее простом его варианте нам понадобится горячая или холодная вода определенной температуры.
