Ознакомительный визит.
Т.к. профиль глюкозы крови имеет огромное значение для составления плана лечения, ещё до ознакомительного визита я прошу пациента провести тестирование содержания сахара в крови и заполнить листы «Глюкографа III», а также собрать иные данные, описанные в главе 3. На встрече я также рассказываю об основных параметрах самоконтроля сахара крови (аналогично тому, что описано в главе 4), чтобы позже при первом обучающем визите я бы уже мог взглянуть на двухнедельные результаты самоконтроля сахара крови. Я также обычно даю пациенту несколько ёмкостей, чтобы он смог сделать 24-часовй сбор мочи к следующему визиту.
Первый обучающий/лечебный визит.
Если я не сделал этого ранее при ознакомительном визите, я собираю историю болезни и провожу медицинское обследование пациента для определения у него долгосрочных осложнений диабета. Для пациентов, страдающих диабетом более 5 лет, я неизбежно нахожу достаточное количество таких осложнений, некоторые из которых обратимы при нормализации сахара крови. В проверку входят тесты, описанные в главе 2. Я проверяю, что пациент приобрёл нужные приборы и лекарства. Если они ещё не куплены, я даю список их (см. главу 3).
Мы обсуждаем планы лечения тех проблем, которые не относятся к контролю сахара. Это могут быть проблемы. о которых пациент знает, а также те, что вскрылись при общем обследовании и проверке крови. Если пациент уже начал вести самоконтроль сахара, я проверяю, как он это делает и помогаю исправить возможные ошибки.
Второй обучающий/лечебный визит.
Многие мои пациенты приезжают из других городов, поэтому второй визит происходит на следующий день после первого. Для местных пациентов второй визит обычно происходит примерно через неделю. Во время этого визита я обычно заканчиваю физическое обследование. Мы также ещё раз проверяем технику измерения сахара крови и то, как пациент использует «Глюкограф III».
Если я считаю, что пациенту следует принимать инсулин, я даю указания по дозам, которые следует принять на ночь и утром перед третьим визитом. Я также провожу обучение по самостоятельному вводу инсулина (см. главу 16) тем, кто до этого не пользовался инсулином. Для опытных пациентов я проверяю их технику и корректирую, если нужно. По моему опыту, большинство использующих инсулин используют неправильную технику введения. К этому визиту я ожидаю, что пациент принесёт с собой данные о сахаре крови, собранные за предыдущие недели, а также информацию о том, что пациент обычно ест в течение дня. Эти данные позволят мне определить, нужно ли пациенту медицинское лечение, а также узнать его предпочтения в еде и понять, подойдёт ли что-то к новой диете. Данные по сахару крови также дают мне снимок состояния пациента пред началом лечения, что позволит нам наблюдать прогресс в дальнейшем. Как и при предыдущих визитах, большую часть времени мы проведём в тренировках31. Самое важное – во время этого визита мы обсуждаем состав диеты (см. главу 11).
Третий обучающий/лечебный визит.
Этот визит может произойти в любое время после третьего. Я прошу прийти пациента натощак и принести 24-часовой сбор мочи. Во время этого визита я беру кровь для проведения основных анализов и продолжаю обучение. Я также заполняю поле «Разное» «Глюкографа III» (см. главу 5). Также во время этого визита я даю устные инструкции и выдаю пациенту распечатанные рекомендации по уходу за ногами (см. приложение Д). Пациенты, которым требуется введение инсулина не должны ничего есть в этот день до ужина, чтобы определить, достаточно ли им той небольшой дозы базального инулина, что была введена утром для поддержания на определённом уровне сахар крови. В этот день, если пациент просыпается утром с повышенным сахаром крови, то я даю ему инструкции, сколько именно принять «быстрого» инсулина для корректировки сахара. Если сахар при пробуждении ниже нормы, то я рекомендую принять таблетки глюкозы, чтобы поднять сахар до нормы. С помощью этих действий мы подтверждаем или поправляем мои ожидания того, насколько введённое количество инсулина или глюкозы понижает или повышает сахар у конкретного пациента.
Выбор целевого значения сахара крови.
Когда я упоминаю в книге сахар крови, я имею ввиду пробу крови из пальца и измерения сахара в плазме крови. Когда я говорю о «нормальных» значениях сахара, я имею ввиду значения сахара крови у недиабетика, не страдающего ожирением и при этом в течение 3-х часов перед замером он не ел высокоуглеводную пищу. Исходя из моего опыта, если используется корректно работающий глюкометр, эти значения будут практически идентичны тем, что получатся при измерении сахара венозной крови в лаборатории. Я видел результаты измерений сахара крови у сотен взрослых, не страдающих лишним весом недиабетиков (например, у тех, кто пытался мне продать глюкометры в моём офисе, т.к. я всегда настаиваю на демонстрации32, или у родственников, супругов, родителей и т.п. моих пациентов). Он обычно около 4,6 ммоль/л. Я обычно округляю33 для простоты и сообщаю моим пациентам, что целевой показатель – 4,72 ммоль/л вне зависимости от возраста. У меня не было возможности провести проверку у большого количества детей-недиабетиков, но литература говорит, что нормальный показатель – те же 4,72 ммоль/л с возможностью значительного снижения34. Что касается гемоглобина А1с, то у меня в офисе есть сложная машина, которая определяет его практически также точно, как и клиническая лаборатория. Я определяю уровень HgbA1c своих пациентов при каждом визите, а также проверяю его часто и для их родственников. В основном я вижу, что недиабетики, не страдающие ожирением, имеют показатели в 4,2-4,6. У меня есть пациенты, которые, применяя курс лечения, имеют уровень HgbA1c 4,2. Это значительно отличается от рекомендаций АДА держать этот уровень ниже 6, и не предпринимать никаких мер, если он растёт до 7. Я считаю, что это ещё один пример «насилия над диабетиками».
Рекомендации АДА по «строгому контролю» сахара крови, взятые с их сайта, звучат следующим образом:
«В идеале сахар крови должен быть в пределах 5-7,2 ммоль/л перед едой и менее 10 через два часа после еды, уровень гликированного гемоглобина должен быть меньше 7».
Рекомендации далее утверждают, что «строгий контроль» (за который я выступаю) «не для всех», что по моему мнению является глупостью. Определение «строгого контроля», которое даёт АДА по факту вообще не является строгим контролем. Я бы назвал это «бесконтрольностью».
Перевод значений HgbA1cв показатели сахара крови.
За много лет моей практики я просмотрел тысячи значений HgbA1cи видел тысячи показаний сахара крови в результатах измерений, присылаемых моими пациентами. Я вывел формулу, конвертирующую показатели HgbA1cв показатели сахара крови (усреднённые).
Моя формула никак не соответствует другим формулам, возможно потому, что другие врачи не собирали данные о сахаре крови на протяжении всего дня у сотен и тысяч пациентов в течение 4-месячных периодов. Формула очень проста. Показатель HgbA1cв 5% эквивалентен среднему показателю сахара крови в 5,56 ммоль/л. и каждый 1% сверх этого показателя добавляет ещё 2,22 ммоль/л к значениям сахара крови. Таким образом показатель HgbA1cв 7% означает, что средний уровень сахара составляет 10 ммоль/л.
Эта формула, как следует из моего опыта, бесполезна для расчётов при показаниях HgbA1cменее 5%, и может не работать при средних показателях сахара крови выше 16 ммоль/л по той простой причине, что если у нового пациента наблюдается такое значение, то мы его быстро опускаем к показателю в 5,56 ммоль/л или менее. Такие пациенты не приносят мне много данных, в которых фигурируют показатели в 16 и более ммоль/л, поэтому у меня не было возможности проводить достоверные вычисления, да и нет в том нужды.
В феврале 2002 года в журнале «Лечение диабета» была приведена формула, которую можно использовать в гораздо большем диапазоне значений HgbA1c. Эта формула даёт значение, близкое к результатам моей формулы в диапазоне сахара крови 5,6 – 11,1 ммоль/л. Формула следующая: средний показатель сахара крови в ммоль/л равен [1]:18. Каким же образом, имея все эти цифры, перейти к заданию целевых нормальных значений сахара крови? Давайте для примера взглянем на диабетика II типа, чей диабет можно контролировать при помощи диеты и физических упражнений. Мы хотим достичь показателей сахара до, после и во время приёма пищи в 4,6 ммоль/л. Далее мы совместно с пациентом решим, если показатели сахар будут в районе 5-6 ммоль/л – нужно ли вводить лекарства для дальнейшего снижения сахара. Многие пациенты в настоящее время не решаются принимать какие-либо лекарства, которые были одобрены FDA35, даже если они вполне качественные. В нашем примере диабетика II типа, которому требуются ИСА, такие как метформин или тиазолидиндионы, мы однозначно можем стремиться к и достичь уровня сахара в 4,6 ммоль/л до, после и вовремя приёма пищи, и я на самом деле буду работать совместно с пациентом для подбора лекарств, комбинируя и выбирая долго- и быстродействующие их версии для достижения этого уровня.
