В психиатрии из всего комплекса ятрогенных [113] (вызванных врачом) факторов на одном из первых мест, наряду с неоправданно нерациональным применением лекарств, по-прежнему стоит госпитальная травма — негативное воздействие самой психической больницы на самочувствие, качество жизни многих больных. В связи с этим система современных принципов организации психиатрической помощи включает еще один важнейший принцип – оказание медицинской помощи в наименее ограничительных условиях (или как его называют в зарубежной литературе, «наименее ограничительной альтернативы»). В контексте названного принципа было в корне переосмыслено назначение психиатрического стационара, функцией которого является не только изоляция представляющих опасность душевнобольных, но и удовлетворение нужд и потребностей, получающих здесь медицинскую помощь пациентов с учетом их гражданских прав. В своем полном виде этот принцип, прежде всего, отражает юридическо-процедурные права душевнобольных при их взаимодействии с психиатрическими службами, их право подавать без цензуры жалобы и заявления, встречаться с адвокатом или священником наедине, исполнять религиозные обряды и т. д.
В силу того, что в современной психиатрии используются такие методы и средства, как шоковая терапия, огромный арсенал сильнодействующих психотропных лекарств, в содержании принципа «наименее ограничительной альтернативы» имеется еще один аспект – защита больных от избыточного лечения.
В истории лечения психических болезней имеется множество примеров, когда безумию, помешательству, иррациональному врачи пытались противопоставить в качестве терапевтических средств нечто экстремальное (объяснение лечебного эффекта действительного или мнимого, сводилось, как правило, тоже к чему-то иррациональному). Еще Пинель, проводя реформу психиатрии, решительно отверг широко применявшееся до него – массивные повторные кровопускания, сильные души, холодные ванны, лед на голову. В 1935 г. португальским психиатром Э. Монишем была проделана у буйного душевнобольного самая известная психохирургическая операция – лоботомия (перерезка проводящих путей в лобных долях головного мозга). Особенно большое распространение лоботомия получила в 40—50-е гг. XX в. В США отдельные хирурги проводили до 50 операций в день (иногда даже в амбулаторных условиях). Вскоре, однако, выявились серьезнейшие осложнения – эпилептические припадки, непредсказуемое изменение поведения больных – от «беспредельной инертности» до «постоянной сверхактивности»[40]. В отечественной традиции лоботомия тоже применялась, но в гораздо меньших масштабах.
В 30-е гг. XX в. стали широко использоваться шоковые (угрожающие жизни человека) методы лечения психических расстройств. С начала эры психотропных лекарственных средств (50-е гг.) показания к применению их были сужены, например, электросудорожная терапия (один из методов шоковой терапии) считается показанной при тяжелых депрессиях, трудно поддающихся медикаментозному лечению, в результате которой возникали такие хирургические осложнения, как переломы длинных трубчатых костей, позвонков, вывихи нижней челюсти, плечевых и других суставов. Применение сильнодействующих психотропных лекарств тоже нередко ведет к весьма серьезным ятрогенным осложнениям – нарушению двигательной активности, расстройству походки и т. д.
Важным шагом к правовому регулированию применения отдельных методов психиатрического лечения с учетом богатого международного опыта был сделан в 1989 г., когда специальным приказом тогдашнего Минздрава СССР была предусмотрена обязательность согласия больного или его родственников на применение шоковых методов лечения и сулъфазинотерапии (чрезвычайно болезненных инъекций, вызывающих высокую температуру, а местно – некроз мышечной ткани). Согласно Закону Республики Беларусь «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании», применение хирургических методов и других методов, вызывающих необратимые последствия, для лечения психических расстройств, а также проведение испытаний медицинских средств и методов допускается лишь с согласия самого больного.
Особая тема – злоупотребления психиатрией в политических целях. В качестве обстоятельств, сделавших возможными злоупотребления в психиатрии, А. Я. Иванюшкин указывает, во-первых, на соответствующий социальный заказ со стороны тоталитарного режима власти; во-вторых, на этический и правовой нигилизм в среде отечественных медиков; в-третьих, на монополизм в отечественной науке, когда концепция «вяло текущей шизофрении», отстаиваемая московской школой психиатров (во главе с А. В. Снежневским), почти не встречала серьезной критики. Злоупотребления психиатрией в политических целях можно считать следствием извращенной патерналистской врачебной позиции, но в весьма циничной форме. Именно в области психиатрии концепция защиты и гарантий прав человека осмыслена в нашем обществе раньше и глубже, чем это предстоит сделать в других областях. В психиатрии древнегреческий принцип врачевания «не навреди» особенно актуален. Источниками потенциального ущерба, связанного с психиатрической практикой, может быть принуждение, выступающее как в виде безобидных ситуаций недобровольного освидетельствования психиатром до принудительного введения лекарств; социальные ограничения и запросы, касающиеся допуска лиц с психиатрическими расстройствами к отдельным видам деятельности; отчуждение (стигматизация), выражающееся в фактическом исключении пациента из многообразных социальных отношений; собственно моральный вред, причиняемый пациентом медицинским персоналом (нарушение правил конфиденциальности, неприкосновенности частной жизни, добровольного информированного согласия на осуществление медицинских вмешательств и т. п.); вред, сопутствующий применению агрессивных методов лечения (применение высоких доз психотропных средств, методов психохирургии – операций на головном мозгу, электрошоковой терапии)[41]. Этические проблемы психиатрии обнаруживают себя как на уровне постановки диагноза, так и при лечении пациента, у которого нарушены привычные нормы взаимодействия с социумом, который изначально несет в себе марально-психологическую нагрузку из-за своей болезни, к которому могут быть применены недобровольные меры или даже насилие в тяжелых случаях. Отсюда сложность дилеммы – защита прав, достоинств и интересов больного, с одной стороны, и безопасность окружающих – с другой.
В современной психиатрии происходит не только антропологический и этический поворот к человеку, сопровождающийся переосмыслением правового и нравственного статуса душевнобольного пациента, гарантий механизмов и защиты его прав и достоинств, личностной автономии, но и в контексте синергетического подхода переосмысливается традиционная модель одномерного подхода к постановке диагноза и лечению больных.
Подобно многим медицинским дисциплинам, психиатрия на современном этапе демонстрирует обращение к идеям синергетики — молодой науки о самоорганизующихся системах, важнейшими характеристиками которых является их нелинейность, открытость, необратимость, стохастичность, наличие большого числа подсистем. Обновление современной науки, ее открытость, отход от концепции жесткого детерминизма и независимого субъекта, господствующего над миром, фиксация необратимости, вероятности, «свободы выбора», альтернативы и случайности обогащают и трансформируют понимание различных проблем медицины, способствуя критическому переосмыслению традиционных подходов в ряде ее областей. Так, кризис советской клинической психиатрии, как отмечают некоторые исследователи, во многом объясняется «пристрастием» к линейному принципу, согласно которому каждая (психическая) болезнь должна включать единые причины, проявления, течение, исход и анатомические изменения (т. е. одна причина дает одинаковый эффект). Такая жесткость в постановке клинического диагноза, как свидетельствует современная медицина, ничем не оправдана, ибо нельзя не учитывать тот фактор, что как неповторимы физические и духовные свойства отдельных индивидов, так индивидуальны проявления и течение болезни у отдельных больных.
Аргументация на основе «непогрешимого», «объективного», «непредвзятого» клинического метода, изложения «без личного толкования» является несостоятельной не только с логической точки зрения, демонстрируя неадекватность претензий клинического метода на индуктивное выведение законов, ибо в данном случае, как справедливо указывает система постановки клинического диагноза, представляет собой не что иное, как суждение по аналогии, или индуктивное доказательство, когда на основе повторяемости симптомов и синдромов конструируется представление о законе (нозологической форме), но и в морально-психологическом плане. При таком подходе лечение адресуется не личности, как декларируется клинической психиатрией, а болезни, т. е. лечится «болезнь, а не больной».
