Читаем без скачивания Гиппократ не рад. Путеводитель в мире медицинских исследований - Ирина Игоревна Бодэ

Также необходимо, чтобы вмешательство (под вмешательством подразумеваем проводимое лечение, которое необязательно может представлять из себя какой-то препарат) было чётко определено и регламентировано. Это и определение времени приёма, и дозировки, а также возможных схем приёма. Дополнительно ко вмешательству исследователи должны определить, какая группа пациентов выступит в качестве контрольной, а точнее – следует ли использовать контроль с плацебо? Мы с вами выше говорили именно об исследованиях, где в качестве контроля выступает группа пациентов, которым вместо настоящего лекарства дают пустышки. Однако в некоторых случаях учёные используют так называемый активный контроль.

Активный контроль подразумевает, что некоторое терапевтическое воздействие на контрольную группу всё же оказывается, однако оно считается значительно меньшим по сравнению с тем, которое претерпевает группа лечения. Для чего нужны такие контроли? Например, если исследование посвящено препарату от серьёзных, угрожающих жизни состояний, когда полное отсутствие лечения может просто привести к смерти, и это доподлинно известно. В таких случаях, конечно же, оставить пациентов без какой-либо терапевтической поддержки было бы уже не исследованием. Также плацебо-контроль вовсе не подразумевает, что если пациентам стало хуже, то им не окажут никакой помощи, нет, пациентов никто на произвол судьбы не бросает. При необходимости всем всегда оказывается медицинская помощь.

Один из самых важных этапов планирования – это определение конечных точек, или исходов. Конечная точка – это некое заранее определённое событие (например развитие какого-либо заболевания, состояния или симптома, возможно, получение какого-то результата лабораторного анализа). При достижении контрольной точки, как правило, участник исключается из дальнейшего исследования. Эти конечные точки должны быть закреплены в протоколе исследования ДО его проведения, чтобы обеспечить точность статистических данных. Измерение результатов при этом должны быть стандартизировано. В некоторых случаях исследователи расписывают абсолютно всё, даже самые банальные вещи, например, что они понимали под развитием какого-то состояния или заболевания, какой именно набор симптомов означал, что у пациента диагностировано это состояние.

Также исследователи должны заранее определить, каким образом будет производиться сбор данных. В идеале, конечно, чтобы это происходило незаметно для участников исследования, однако этот вариант далеко не всегда подходит, особенно если речь идёт о тех случаях, когда необходим сбор анкетных данных о количестве выкуренных сигарет, принятых таблеток, приёмах пищи, настроении, самочувствии и так далее.

Давайте разберём пару РКИ, результаты которых были опубликованы в журнале The New English Journal of Medicine. В нашу задачу не входит сейчас анализ того, насколько эти данные верные или неверные, правильные или неправильные, применимые на конкретно вас и ваших родственниках или нет. Наша задача – разобраться в структуре и обсудить некоторые особенности реальных клинических испытаний. Одно из исследований было опубликовано в 2004 году, тогда как второе – в 2018-м. Посвящены они пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями, но цели у этих исследований совершенно разные.

Начнём с исследования, которое было опубликовано в 2004 году[74] и называется «Интенсивное и умеренное снижение уровня липидов с помощью статинов после острых коронарных синдромов». Как известно, высокий уровень холестерина («плохого» холестерина!) связан с сердечно-сосудистыми заболеваниями, а также является важнейшим фактором риска. В связи с этим снижение высокого уровня такого «плохого» холестерина в крови – это один из способов уменьшить шансы развития сердечно-сосудистых заболеваний, уменьшить вероятность летального исхода и вообще жить без страданий. Статины – это лекарства, которые как раз снижают уровень холестерина. Они довольно давно применяются в терапии. К ним мы вернёмся ещё чуть позже и обсудим более подробно в следующей главе.

Исследователи говорят о том, что в предыдущих статьях указывалось, что терапия, которая снижает уровень холестерина, снижает риск смерти и сердечно-сосудистых событий вне зависимости от того, есть ли у пациентов ишемическая болезнь сердца, да и вообще статины показали себя просто прекрасно. Однако было не совсем понятно, приведёт ли дальнейшее снижение уровня липидов к какому-то значимому и полезному клиническому исходу. В связи с этим и было проведено исследование PROVE IT-TIMI 22. В исследование было включено 4162 пациента из 349 исследовательских центров в 8 странах в период с ноября 2000 года по декабрь 2001 года. Все эти пациенты должны были отвечать довольно строгим критериям включения и, напротив, не отвечать критериям исключения.

Исследование интересно тем, что оно является не совсем обычным РКИ. Пациентов случайным образом распределили на две группы в отношении 1:1, чтобы они получали 40 мг одного препарата, правастатина, или 80 мг второго препарата, аторвастатина, причём назначали их особым образом. Такой вид исследований называется double-blind double-dummy. Это означает, что в исследовании использовалось по сути две рандомизации. Они применяются в тех случаях, когда схемы лечения нельзя сделать одинаковыми. Например, схема 1 подразумевает приём лекарства А и пустышку, похожую по цвету, запаху и другим характеристикам на лекарство В, но не содержащую активного вещества. Тогда схема 2 будет подразумевать приём лекарства В и пустышки, которая похожа по всем характеристикам на лекарство А, но которая при этом не будет содержать ни грамма активного вещества лекарства А.

Особый интерес это исследование представляет в связи с тем, как здесь описаны конечные точки. Исследователи чётко описывают, что именно они понимали под инфарктом миокарда и нестабильной стенокардией:

• Инфаркт миокарда определялся наличием симптомов, свидетельствующих об ишемии или инфаркте, либо с электрокардиографическим подтверждением (…), либо с сердечным маркером, подтверждающим диагноз, согласно стандартному определению TIMI и Американской коллегии кардиологов.

• Нестабильная стенокардия была определена как ишемический дискомфорт в покое в течение не менее 10 минут, который сопровождался повторной госпитализацией в сочетании с одним из следующих параметров: …

Таким образом, исследователи чётко описывали данные, необходимые для чёткого понимания результатов любым медицинским специалистом.

Затем в статье идёт указание того, как именно происходил статистический анализ, кто им занимался, а также говорят о том, у кого был доступ к полученным данным. Далее следуют разделы результатов и дискуссии. В общем и целом, авторы делают вывод о том, что пациентам, недавно перенёсшим острый коронарный синдром, интенсивная схема приёма статинов обеспечила лучшую защиту, чем стандартная схема, то есть наблюдалась польза от дальнейшего лечения и