С точки зрения калорийности в дневной рацион необходимо включать в среднем 1800—2400 ккал; для женщин – 29 ккал на один килограмм массы тела, для мужчин – 32 ккал на один килограмм массы тела. Эти килокалории набираются за счет следующих продуктов:
50% – углеводы (14—15 ХЕ за счет хлеба и каши, остальное – овощи и не более 2 ХЕ фруктов);
20% – белки (нежирные молочные, мясные и рыбные продукты);
30% – жиры (нежирные молочные, мясные и рыбные продукты плюс растительное масло).
Распределение питания по приемам пищи зависит от конкретной схемы инсулинотерапии, но обычно не должно превышать 7 ХЕ за один раз. При двух инъекциях инсулина оно может быть, например, таким:
завтрак – 4 ХЕ, ланч – 2 ХЕ, обед – 5 ХЕ, перекус между обедом и ужином – 2 ХЕ, ужин – 5 ХЕ, перекус перед сном – 2 ХЕ; итого – 20 ХЕ.
Такое же плавное распределение питания рекомендуется тем, кто болен диабетом II типа, но количество ХЕ и калорийность питания для них должны быть значительно меньше, так как больные ИНСД в восьми случаях из десяти имеют избыточный вес. Приведем еще раз зависимость числа килокалорий от рода деятельности, указав соответствующее количество хлебных единиц:
интенсивная физическая работа – 2000—2700 ккал или 25—27 ХЕ,
обычный труд – 1900—2100 ккал или 18—20 ХЕ;
работа, не связанная с физическим трудом, – 1600—1800 ккал или 14—17 ХЕ.
Если вы хотите съесть лишнее, имеется два варианта: есть охлажденную пищу и добавлять балластные вещества; ввести добавочную дозу «короткого» инсулина. Например, если вы желаете съесть лишнее яблоко, то можно поступить следующим образом: крупно натереть на терке яблоко и морковь, перемешать и охладить смесь. Если же вы хотите поесть пельмени, то перед этим стоит закусить салатом из свежей крупнонарезанной капусты.
Если вы добавляете инсулин, то руководствуйтесь формулой, приведенной в конце главы 7, и следующим соображением: доза инсулина, необходимая для погашения 1 ХЕ, не одинакова в разное время суток и колеблется от 0,5 до 2,0 ЕД. Поэтому вводим на каждую дополнительную хлебную единицу: 2 ЕД «короткого» инсулина – утром, 1,5 ЕД – в обеденное время, 1 ЕД – вечером.
Это средние цифры; индивидуальный подбор дополнительной дозы вы должны сделать самостоятельно, с помощью глюкометра. В любом случае, однако, в первой половине дня надо вводить больше инсулина в расчете на 1 ХЕ. Почему? Потому что утром наблюдается подъем сахара в крови – в силу причин, рассмотренных в конце главы 8 (суточный ритм человеческого организма).
Перед сном, в 23—24 часа, вам необходимо перекусить (1—2 ХЕ) с целью снижения риска ночной гипогликемии. Есть рекомендуется продукты с «медленным» сахаром – бутерброд с черным хлебом, стакан молока, гречневую кашу. Есть на ночь фрукты нежелательно – в них «быстрый» сахар, и они не дадут вам защиты на всю ночь.
Рассмотрим еще одну проблему, которая уже упоминалась в предисловии. Очень часто больные задают вопрос: КОГДА МОЖНО НАЧИНАТЬ ЕСТЬ после инъекции инсулина или приема таблетки? – и получают на него уклончивый ответ врача. Даже в том вроде бы ясном случае, когда диабетик получает «короткий» инсулин, ему скажут: начинайте есть через 15 минут, через 30 минут, через 45 минут или через час. Странно, не правда ли? Но не спешите обвинять медиков в некомпетентности.
Во-первых, время, через которое МОЖНО или НУЖНО приступить к еде, – время разное. НУЖНО не позже чем через час, иначе вы почувствуете признаки гипогликемии: а МОЖНО зависит как минимум от следующих обстоятельств:
от времени развертывания вашего инсулина или сахароснижающего препарата;
от того, что вы будете есть: только ли продукты с «медленным» сахаром (хлеб, кашу) или еще и продукты с «быстрым» сахаром (яблоко, апельсин);
от того, каков был уровень глюкозы в вашей крови перед инъекцией или приемом таблетки.
Вы должны начинать есть с таким расчетом, чтобы процесс всасывания углеводов начался одновременно с развертыванием препарата, при условии, что сахар в крови нормален. Практически это означает: если в момент инъекции или приема таблетки сахар крови был 5—7 ммоль/л, можно начинать есть через 15—20 минут; если 8—10 ммоль/л, – через 40—60 минут. Смысл этого правила понятен: если сахар высокий, нужно дать препарату время понизить его, а потом приниматься за еду.
Заострим внимание еще раз на одном вопросе, в одинаковой степени важном для всех людей с диабетом, который условно называется «макаронной проблемой». Можно ли есть диабетикам макароны (блины, пельмени, вареники)? Можно ли есть картофель, мед, виноград, изюм, бананы, мороженое? Ни один эндокринолог не посоветует вам употреблять эти продукты в значительных количествах, но одни наложат строгий запрет, а другие скажут: если немного и очень хочется, то можно. На самом же деле вы должны четко представлять, что скорость всасывания сахаров из «запретных» продуктов определяется всей трапезой, то есть совокупностью всех блюд, которые вы съели. А это обстоятельство, как уже подчеркивалось ранее, вы можете регулировать.
Что это значит? Вот что:
не стоит есть макароны, а к ним – теплый суп с картошкой;
перед тем, как есть макароны (блины, пельмени, картофель), создайте «подушку безопасности», закусите капустным салатом, в котором много замедляющей всасывание клетчатки;
не стоит есть мороженое и запивать его горячим кофе – скорость всасывания возрастет;
съели немного винограда – закусите морковью;
поели картофеля – не ешьте в эту трапезу хлеб и закусывайте не финиками или изюмом, а соленым огурцом и квашеной капустой.
И так далее, и тому подобное.
Вы спрашиваете: можно?
И мы отвечаем: можно, но не по-глупому. Ешьте, но понемногу, а также используйте все средства для замедления всасывания сахаров. Наши главные союзники в этом деле – капуста, морковь и зеленый салат.
8. Особенности диеты в случае ИНСД
При диабете II типа основной акцент в вопросе питания определяется тем, что больной должен похудеть или не набрать лишний вес. Следовательно, диета должна быть низкокалорийной (при наличии ожирения – не более 1000—1200 ккал в сутки), и больной должен иметь представление о продуктах с точки зрения их калорийности. Разумеется, надо знать и то, какие продукты повышают и не повышают сахар, как распределить углеводы равномерно по приемам пищи, но подсчитывать их по таблице 9.3 нет необходимости. В данном случае нужна таблица 9.5, в которой приводятся количества различных продуктов, содержащих сто килокалорий.
Таблица 9.5. Количества продуктов, содержащих 100 ккал
Дадим рекомендации для больных ИНСД.
В случае диабета II типа больной может есть столько же белков, как и здоровые люди; жиры – в ограниченном количестве, лучше – растительного происхождения; углеводы подсчитывать в ХЕ не надо, но следует потреблять их дробными порциями.
Если у больного избыточный вес, ему необходима низкокалорийная диета. В этом случае гораздо важнее подсчитывать не хлебные единицы, а число килокалорий, введенных с пищей.
Необходимо помнить об угрозе для сосудов, которую представляет избыток циркулирующего в крови холестерина. Эту проблему мы подробнее рассмотрим в следующем разделе, а сейчас отметим, что не стоит есть продукты с повышенным содержанием холестерина. Поэтому надо ограничить животный жир, а вместо него ввести в рацион питания растительные масла. Сметану и творог лучше есть нежирные, употреблять сыр сулугуни и брынзу вместо голландского и российского, пить молоко с содержанием жира 0,5% (желательно витаминизированное); норма сливочного масла в день – 10—15 г. (лучше есть маргарин). Мясо и рыба рекомендуются нежирные, отваренные или тушеные (в них добавляется меньше жиров при готовке). Орехи и семечки нужно есть в меру, помня о том, что они богаты жирами. Яйца – не более одного в день, а лучше – одного в два-три дня (желтки слишком богаты холестерином). При приготовлении мучных блюд (блинов, пирогов, домашней лапши, пельменей и т. д.) нужно использовать ржаную муку или ее смесь с пшеничной – что, кстати, является давней российской традицией.
Теперь давайте ознакомимся с диетами, рекомендованными двумя врачами одному и тому же больному примерно в одно и то же время, в 1986 году (диабет II типа, пациент без признаков ожирения, с нормальным уровнем холестерина).
В общем и целом эти диеты равноценны по калорийности и дают пример типичного состава питания при диабете II типа. В первом варианте диеты меньше хлеба, зато допускается немного картошки, крупы и сухофруктов; второй вариант диеты более жесткий, хотя в нем рекомендуется шесть кусков хлеба вместо четырех. Однако напомним, что эти диеты составлены в 1986 году, когда выбор продуктов питания был гораздо более скудным, чем теперь. На наш взгляд, вторая диета предпочтительнее, но ее стоит откорректировать таким образом:
