Основными причинами ятрогении при диагностических исследованиях являются:
– недооценка степени риска манипуляции в каждом конкретном случае (в частности, недоучет анамнеза);
– особенности течения заболевания в пожилом возрасте;
– недостаточный контроль во время и после проведения исследования.
Одну из важных ролей играют избыточные исследования в пожилом возрасте, необоснованные консультации врачей смежных специальностей, что приводит к назначению дополнительных методов исследования.
Ввиду этих обстоятельств особое значение у больных пожилого возраста приобретает выбор оптимального диагностического исследования с учетом его потенциальной опасности, доступности, экономичности. При всей важности и диагностической ценности современных методов исследования в целях предупреждения диагностических ятрогений необходимо в каждом конкретном случае перед проведением исследования ответить на следующие вопросы:
– поможет ли данное исследование верифицировать диагноз;
– позволят ли полученные данные радикально изменить лечение и прогноз;
– возможно ли проведение менее инвазивного, но не менее информативного метода;
– представляет ли данное исследование потенциальную опасность для больного.
Лечебные ятрогении
Наибольший риск возникновения ятрогении, несомненно, связан с медикаментозной терапией, вызывающей у стариков в 2 раза чаще осложнения. Осложнения в гериатрической практике приобретают особое значение в связи с ростом их частоты, трудностью распознавания и влиянием на прогноз и течение заболевания.
Кроме этого, медицинские осложнения могут быть настолько выраженными, что становятся преобладающими в клинике и нарушают качество жизни больных в большей степени, чем основное заболевание (лекарственный паркинсонизм при лечении нейролептиками, обострение подагрического артрита при назначении тиазидных мочегонных).
Одним из факторов медикаментозной ятрогении является неправильное выполнение врачебных назначений (доза, время приема, совместимость препаратов). Для предупреждения ятрогении необходимы следующие подходы и соблюдение рекомендаций:
– достижение взаимного согласия между врачом и больным в отношении приема лекарств и необходимости лечения;
– назначение простого режима медикаментозного лечения в отношении количества препаратов, кратности приема и побочного эффекта;
– активное вовлечение в процесс медикаментозной терапии родственников больных, социальных работников, фармацевтов. Последние должны отпустить препарат и рассказать, как принимать и какую дозу. Реально снизить частоту ятрогенных нарушений – уточнить диагноз. Но бывают случаи, когда диагноз еще не уточнен, а врач уже назначает препараты.
Так назначают гипотензивные препараты пожилым с эпизодически выявляемым повышенным артериальным давлением, транквилизаторы в связи с нарушением сна у больных, страдающих депрессиями.
При назначении лекарственного лечения старикам врач должен постоянно задаваться вопросом, необходим ли данный препарат данному больному в данное время.
Было бы разумно следовать некоей гериатрической заповеди – не торопись с назначением лекарственного препарата.
Французская поговорка гласит: «Неприятности проистекают не от того, что мы делаем плохое, а от злоупотребления хорошим». Известный сирийский писатель и врач Абу-ль-Фарадж, живший в ХIII в., писал, что в древности врач, обращаясь к больному, говорил: «Нас трое – ты, болезнь и я. Если ты будешь с болезнью, вас будет двое, я останусь один – вы меня одолеете. Если ты будешь со мной, нас будет двое, болезнь останется одна, мы ее одолеем».
Желание быть здоровым и долго жить естественно. Оно присуще каждому человеку. Понятия эти во многом взаимосвязаны. Не случайно в настоящее время проблему долголетия сводят не только к прибавлению годов, но и жизни к годам. Под этим разумеют здоровье, активность, способность чувствовать и пользоваться благами жизни.
Глава 6
СТАРОСТЬ И ЕЕ ВОЗМОЖНОСТИ
Одна из ошибок, постоянно преследующих многих людей, заключается в том, что они считают себя слишком старыми, чтобы что-то делать. Можно часто слышать: «Я слишком стар, чтобы конкурировать с прыткой молодежью». Или: «Ну, времена нынче слишком тяжелые, особенно для нас, стариков».
Эта ошибка возникает из-за недостаточного понимания, чем же жизнь в действительности является. Жизнь – это сознание, а не годы. 70-летние мужчина или женщина должны уметь лучше показывать истинность этого. Человеку, которому едва исполнилось 20 лет, приходится долго думать, чтобы добраться до глубокой мысли. А мы имеем дело именно с мыслями, а не с внешними условиями.
Амелии Бар было больше 53 лет, когда она написала свою первую книгу. После этого она написала еще более 80 книг, и все они имели большой успех. Мэри Бейкер Эдди было за 60 лет, когда она начала свою работу над книгами. Эрнест Холмс (автор книги «Созидательный разум и успех») пишет, что однажды принимал 60-летнего мужчину, одного из тех, кто считает шансы на успех потерянными, и, обучая его в течение года принципам этой книги, превратил в преуспевающего бизнесмена. Теперь у него все в порядке, и никогда прежде он не был так счастлив.
Известный американский ученый-химик Лайнус Полинг продолжал заниматься научной деятельностью и читал лекции в 93 года. Примечательно, что президент США Рональд Рейган в свое время провел закон, согласно которому отменяется обязательный уход на пенсию при достижении определенного возраста, за исключением трех профессий: пожарных, полицейских, военных. Для всех остальных такой уход рассматривается как нарушение гражданских прав, или «дискриминация по возрасту». Сегодня не только ученые, но и все, кто занимается творческой деятельностью, часто прибегают к помощи этого закона. По последним данным, более 90 % ученых США продолжают заниматься исследовательской работой после 70 лет, а около 70 % – после 80 лет (Дворецкий Л. И., Лазебник Л. Б., 2000; 2006).
Таким образом, необходимо избавиться от неверных мыслей и мнений о возрасте. Жизнь – это то, что мы творим из собственной глубины, а вовсе не из окружающего нас мира. Мы стары как раз настолько, насколько считаем сами, и не имеет значения число лет, которое мы прожили на этой планете (если ты молод душой). Страх приносит неудачу. Вера приносит успех. Это так просто!
И задача медицины в настоящее время состоит не только в увеличении продолжительности жизни, главное – в улучшении ее качества.
ПРИЛОЖЕНИЯ
ПРИЛОЖЕНИЕ 1
Таблица 1
Классы тяжести стенокардии напряжения (классификация стенокардии напряжения Канадского кардиологического общества)
(по: Campeau L., Circulation, 1976)
Таблица 2
Медикаментозные препараты, применяемые при лечении стенокардии
(по: Лупанов В. П., 2003)
Примечание. В – верапамил; Д – дилтиазем; Н – нифедипин и другие дигидропиридиновые антагонисты кальция.
Таблица 3
Антитромбоцитарные препараты
Примечание. Оригинальный препарат выделен жирным шрифтом.
Таблица 4
β-Адреноблокаторы
Примечание. β1 – селективный препарат; ВСА – внутренняя симпатомиметическая активность; # – в настоящее время в России оригинальный препарат не зарегистрирован; оригинальный препарат выделен жирным шрифтом.
* – разовая доза.
Таблица 5
Антагонисты кальция
Примечание. Оригинальный препарат выделен жирным шрифтом.
* – разовая доза.
Таблица 6
Нитраты и нитратоподобные
Примечание. Оригинальный препарат выделен жирным шрифтом.
* – разовая доза.
ПРИЛОЖЕНИЕ 2
Определение дистанции шестиминутной ходьбы
Этот метод широко используется в последние 4–5 лет в международной практике и позволяет оценить толерантность пациента к физическим нагрузкам, используя минимальные технические средства. Суть его заключается в том, что нужно измерить, какую дистанцию в состоянии пройти пациент в течение 6 минут. Для этого требуются лишь часы с секундной стрелкой и рулетка. Проще всего заранее разметить больничный или поликлинический коридор и попросить пациента двигаться по нему в течение 6 минут. Если пациент пойдет слишком быстро и вынужден будет остановиться, эта пауза, естественно, включается в 6 мин. В итоге вы определите физическую толерантность вашего больного к нагрузкам. Каждому ФК ХСН соответствует определенная дистанция 6-минутной ходьбы (табл.).
