рекомендую книгу «Сердечные аритмии» (Hegbom, Steen, 2016). Здесь же я лишь упоминаю наиболее распространенные виды этого недуга и описываю общие его принципы.
В диагностике всех видов нарушений сердечного ритма основную роль играет ЭКГ. Лечение аритмии зависит от ее типа. По ощущениям все типы аритмии похожи – сердце начинает учащенно биться, поэтому, чтобы установить, каким типом аритмии страдает больной, необходимо сделать электрокардиограмму.
Когда врач делает электрокардиограмму, она показывает лишь состояние электрической активности сердца на момент взятия кардиограммы. Однако многие аритмии возникают приступами, которые продолжаются несколько секунд или минут. Если такой приступ случается с пациентом дома или на работе, он не успеет доехать до врача, чтобы сделать ЭКГ, а врач, осмотрев пациента намного позже, ничего не обнаружит, и это только доставит пациенту лишнее беспокойство. Может статься, пациент решит, будто сердцебиение – плод его воспаленного воображения.
К счастью, в нашем распоряжении имеется оборудование, позволяющее справиться с этой сложностью. Если у врача возникнет подозрение о том, что пациент страдает от приступов аритмии, он проводит длительное мониторирование ЭКГ. Принцип у него такой же, как у обычной ЭКГ: к груди пациента подводятся электроды, а в карман он кладет небольшой прибор, регистрирующий сердечную активность. Обычно проводится суточное мониторирование, и, если за это время у пациента случится приступ аритмии, результаты ЭКГ это покажут. Позже врачи знакомятся с результатами, диагностируют определенный тип аритмии и назначают лечение.
Тем не менее порой 24 часов недостаточно, и поэтому существуют приборы, снимающие электрокардиограмму на протяжении нескольких дней. У некоторых пациентов приступы случаются с периодичностью раз в несколько недель или месяцев, а ходить с электродами, дожидаясь приступа, довольно неудобно. У технологии и здесь имеется решение. Под кожу таким пациентам вживляется крошечный чип, отслеживающий сердечный ритм на протяжении нескольких лет. Если у вас редкий тип аритмии, то такой чип наверняка позволит ее диагностировать. Данные регулярно отправляются в клинику и оцениваются врачом.
Я неоднократно подчеркивал, что сбои в проводящей системе сердца приводят к нарушениям сердечного ритма. Это верно, однако не совсем точно. В приступах аритмии виноваты три фактора. Ниже я коротко охарактеризую их, а затем опишу более подробно.
1) Субстрат, в котором возникает аритмия, то есть аномальная сердечная ткань. Подобный субстрат может представлять собой рубец, оставшийся на сердце после инфаркта, воспаление, увеличенную сердечную мышцу или врожденный порок проводящей системы.
2) Триггер: как правило, это лишний удар сердца, который встревает между двумя обычными ударами и, внося сбои в работу проводящей системы, провоцирует приступ аритмии. Такие лишние удары – дело совершенно обычное. Это происходит с нами практически каждый день, и сами по себе они не могут вызвать приступ аритмии. Будь они на такое способны – мы все поголовно и круглосуточно страдали бы от аритмии.
3) Состояние тканей сердца, допускающее или провоцирующее продолжение аритмии в течение определенного периода времени. Обычный сердечный ритм зависит от равновесия в работе симпатического и парасимпатического отделов нервной системы. При нарушении этого равновесия в любую сторону может возникнуть аритмия. Как физический, так и психологический стресс влияет на количество вырабатываемых организмом гормонов стресса, что иногда приводит к формированию благоприятной для аритмии среды. Недостаток кислорода в крови, нарушенный солевой и электролитный баланс, прием лекарств или других препаратов также создают благоприятную среду для нарушений сердечного ритма.
Чтобы спровоцировать приступ аритмии, должны присутствовать все три описанных выше фактора.
Наджелудочковая тахикардия
Начнем с нарушений сердечного ритма, возникающих в предсердиях и проявляющихся в учащении пульса. Эти нарушения называются наджелудочковыми и АВ-узловыми тахикардиями. Для них типично то, что возникают они приступами, которые резко начинаются и заканчиваются. Всего за долю секунды пульс может подскочить с 60 до 200 ударов в минуту, и, как только аритмия заканчивается, пульс моментально приходит в норму.
Приступ может длиться всего несколько секунд, а может продолжаться несколько часов. Во время приступа пульс равномерный и составляет в среднем 150 ударов в минуту. Обычно приступ проходит сам собой, но в некоторых случаях, чтобы прекратить его, нужны медицинская помощь и лекарства.
Большинство из нас считает приступы наджелудочковой тахикардии крайне неприятными. Пульс внезапно учащается, и сердце начинает биться с частотой 150–200 ударов в минуту, то есть ведет себя так, словно мы только что преодолели быстрым шагом крутой подъем. Нам кажется, что мы слышим собственное сердцебиение. Ускоренный пульс снижает эффективность работы сердца и может вызвать головокружение и одышку.
Атриовентрикулярная узловая реципрокная тахикардия – одна из самых распространенных наджелудочковых тахикардий, возникающая из-за нарушений в работе АВ-узла. Впрочем, скорее это не нарушение, а вариант нормы, который имеется у многих из нас. У некоторых атриовентрикулярный узел состоит из двух параллельных проводящих каналов, как дорога с двусторонним движением. Из синусового узла импульс передается по одному каналу, который в АВ-узле делится на две ветви, то есть напоминает букву Y. В АВ-узле две ветви идут параллельно, а потом, выходя из него, снова объединяются.
Хотя обе ветви располагаются параллельно, у них имеются значительные различия. По одной ветви электрический сигнал движется медленно, а по другой – быстрее. Другое существенное отличие – это рефрактерный период, то есть время спокойствия после прохождения сигнала. В этот период следующий сигнал пройти не может. В «быстрой» ветви сигнал проходит быстро, а рефрактерный период дольше. В «медленной» же ветви ситуация противоположная. Здесь электрический сигнал проходит медленно и рефрактерный период короче, поэтому медленная ветвь быстрее подготавливается к следующему импульсу. Вскоре мы поймем, почему это важно.
Две параллельные ветви АВ-узла являются субстратом (см. абзац выше) для аритмии. Это первое условие для возникновения этого заболевания. Однако, как правило, само по себе оно к аритмии не приводит. Электрический сигнал поступает из синусового узла в АВ-узел и как ни в чем не бывало движется по «быстрой» ветви к желудочкам. Для возникновения приступа тахикардии необходимо еще одно условие: триггер.
При атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардии (АВРТ) триггером становится возникновение в предсердии внеочередного импульса (экстрасистолы). Иначе говоря, в предсердии по той или иной причине возникает электрический сигнал, причем появляется он до того, как синусовый узел успел подать свой «плановый» импульс. Этот лишний импульс и порождает приступ АВРТ.
Этот появившийся не вовремя импульс проходит по проводящей системе и поступает на АВ-узел. Но так как он поступил немного неожиданно, «быстрая» ветвь, находящаяся в рефрактерной фазе после предыдущего сигнала, закрыта. Поступивший сигнал движется по альтернативному пути – то есть по «медленной» ветви. Как и полагается, это бывает дольше, чем обычно, однако здесь и начинаются проблемы.
