1. Каков предварительный диагноз заболевания?
2. Какое дополнительное лабораторное и инструментальное обследование показано пациенту?
3. Необходимо ли больному оперативное лечение?
4. Если да, то какое?
5. Какие рекомендации вы дадите больному?
6. Какое консервативное лечение вы ему назначите?
Задача 129
Пациент, 45 лет, поступил в хирургическую клинику с жалобами на боли в правой ноге, возникающие при ходьбе через 100–150 м, которые заставляют больного останавливаться. Заболел 6 мес назад, когда внезапно появились резкие боли, онемение и похолодание правой ноги. Через несколько часов боли уменьшились, но с тех пор они стали возникать при ходьбе. Кроме того, жалуется на одышку при физической нагрузке, чувство перебоев в работе сердца. Ранее к врачам не обращался.
При осмотре состояние средней тяжести, умеренная одышка в покое. Акроцианоз. Пульс 106 в минуту, аритмичный, дефицит пульса — 20 в минуту. На верхушке сердца выслушивается хлопающий I тон, диастолический шум с пресистолическим усилением, определятся акцент II тона на легочной артерии. Пульсация артерий на левой нижней конечности определяется на всем протяжении, справа — только на уровне паховой складки. Дуплексное ультразвуковое ангиосканирование выявило сегментарную окклюзию правой бедренной артерии в области бифуркации на протяжении 4 см. Остальное артериальное русло не изменено.
1. Какова причина окклюзии бедренной артерии?
2. Определите стадию хронической артериальной недостаточности.
3. Что предположительно явилось первопричиной патологических изменений артериального русла?
4. Какие исследования вы предпримете для уточнения характера кардиальной патологии?
5. Нуждается ли больной в операции на бедренной артерии?
6. Если ваш предположительный диагноз кардиальной патологии подтвердится, нужно ли больного оперировать на сердце?
7. Если да, то зачем?
8. Какое оперативное вмешательство необходимо в таком случае?
9. Если операцию не делать, то какие мероприятия позволят снизить риск повторных нарушений артериальной проходимости?
Ситуационные задачи по теме «Хроническая венозная недостаточность»Задача 130
На поликлинический прием к хирургу обратилась больная, 27 лет, у которой около года назад появились внутрикожные расширенные вены небольшого диаметра на левой голени в стороне от основных венозных магистралей. Болей в конечности или ее отека нет. Пациентку беспокоит косметический дефект.
По данным ультразвукового ангиосканирования патологического венозного рефлюкса крови через сафенофеморальное соустье и перфорантные вены не обнаружено.
1. О каком заболевании можно думать?
2. Какая стадия болезни имеется у этой больной?
3. Нужно ли больную оперировать?
4. Какое еще лечение можно предложить больной?
Задача 131
Больной, 47 лет, жалуется на варикозное расширение вен правой голени и бедра, отек стопы и голени, появляющийся к концу рабочего дня. Из анамнеза известно, что 3 года назад пациент перенес операцию удаления варикозных вен на этой же ноге.
При осмотре больного отмечены отечность стопы и нижней половины голени, варикозное расширение вен на бедре, по переднемедиальной и задней поверхностям правой голени. Определяются также выраженная гиперпигментация и индурация кожи в нижней трети голени по медиальной поверхности, явления дерматита. Проксимальный послеоперационный кожный рубец локализуется на 6 см ниже паховой складки. Отсутствует послеоперационный рубец в зоне Коккетта (нижняя треть голени по медиальной поверхности).
При ультразвуковом ангиосканировании обнаружена культя большой подкожной вены бедра длиной 8 см, по которой регистрируется ретроградный кровоток при пробе Вальсальвы. В зоне Кокетта выявляются несостоятельные перфорантные вены диаметром 8 и 10 мм.
1. Сформулируйте полный клинический диагноз.
2. В чем причина рецидива варикозной болезни?
3. Какие ошибки допустил хирург, выполнявший первую операцию этому больному?
4. Нужно ли больного оперировать повторно?
5. Нуждается ли он в предоперационной подготовке?
6. Если да, то в какой именно?
7. Если вы решили повторно оперировать больного, то в чем должно заключаться повторное хирургическое вмешательство?
8. Какие меры следует рекомендовать больному при выписке из стационара для уменьшения риска рецидива варикозной болезни?
Задача 132
У больной, 48 лет, с выраженным ожирением 3 года назад, на 4-е сутки после аппендэктомии, выполненной по поводу гангренозного аппендицита, возникли выраженный отек и цианоз левой нижней конечности. Лечилась консервативно в стационаре в течение
2 нед. Амбулаторно никакого лечения не получала. Постепенно отек несколько уменьшился, однако через 6 мес появилось варикозное расширение подкожных вен. Около полугода назад возникла трофическая язва левой голени. Амбулаторное лечение мазями было неэффективным.
При осмотре определяется отек левой нижней конечности: разность периметров на бедре 3 см, на голени — 5 см. В нижней трети левой голени по медиальной поверхности имеется трофическая язва с «вялыми» грануляциями и скудным гнойным отделяемым диаметром около 8 см. В окружности язвы кожа гиперпигментирована и индурирована. При радионуклидной флебографии глубокие вены левой ноги полностью реканализованы, определяется сброс крови из глубоких вен в поверхностные на уровне голени через недостаточные перфорантные вены.
1. Поставьте клинический диагноз.
2. В чем причина развития трофической язвы?
3. Как можно было предотвратить ее развитие?
4. Нужно ли больную оперировать?
5. Если да, то какое оперативное вмешательство следует выполнить?
6. Нужна ли этой больной предоперационная подготовка?
7. Если да, то в чем она должна заключаться?
Задача 133
К вам обратилась больная, 32 года, с жалобами на наличие варикозного расширения подкожных вен на левой нижней конечности, чувство тяжести в ноге, возникающее к концу рабочего дня.
При осмотре состояние больной удовлетворительное. По органам без патологических отклонений. Нижние конечности не отечны, кожный покров их не изменен. В вертикальном положении больной слева в средней трети бедра и верхней трети голени по медиальной поверхности определяются варикозно расширенные вены диаметром
0,5–0,9 см. Вены упруго эластической консистенции, пальпация их безболезненна. Кашлевой толчок передается на расширенные вены бедра. В горизонтальном положении пациентки при поднятии ноги вверх вены спадаются.
1. О каком заболевании можно думать?
2. Укажите класс заболевания по классификации СЕАР.
3. В бассейне какого сосуда отмечена варикозная трансформация вен?
4. Нужно ли какое-либо дополнительное исследование для решения вопроса о характере лечения?
5. Нуждается ли пациентка в назначении каких-либо консервативных мероприятий?
6. Если да, то каких?
7. Нужна ли больной операция?
8. Если вы полагаете, что больную нужно оперировать, то какие исследования следует провести до операции?
9. Если вы полагаете, что больной показана операция, то какой набор операционных методик может быть использован?
Задача 134
Больная, 56 лет, жалуется на отек правой нижней конечности, увеличивающийся к концу рабочего дня, варикозное расширение поверхностных вен и наличие кожного дефекта на голени, появившегося после незначительной травмы. Он не заживает в течение уже
2 мес. 5 лет назад лечилась по поводу перелома правого бедра. В то время отеков конечности не было. Какого-либо специального лечения не получала.
При осмотре выявлены отек всей правой нижней конечности, варикозное расширение вен в системе большой подкожной вены на голени. Отмечены варикозно расширенные вены над лобком, индурация и гиперпигментация кожи медиальной поверхности нижней трети голени. Над медиальной лодыжкой имеется дефект кожи диаметром около
3 см. Он содержит грануляции, покрытые налетами фибрина.
1. О каком заболевании можно думать?
2. В чем причина его развития?
3. На что указывают расширенные вены в лобковой области?
4. Сформулируйте клинический диагноз.
5. С помощью каких методов можно уточнить характер поражения и наметить правильную лечебную тактику?
6. Нужно ли больной провести склеротерапию?
7. Какое консервативное лечение вы назначите?
Задача 135
Вы осматриваете больную, которая 8 дней назад была оперирована по поводу варикозной болезни вен правой нижней конечности, рецидивирующей трофической язвы голени. На заключительном этапе операции хирург сделал линейный разрез кожи на медиальной поверхности голени в зоне трофических расстройств. Подкожно выделил и перевязал недостаточные перфорантные вены. После снятия повязки обнаружен обширный некроз кожи в области послеоперационной раны в нижней трети голени.
