Запомнился случай Ж. К., мать которой заявила, что она больна с рождения, т. е. неизлечима, а отец, известный адвокат, сказал, что не он сам, а Ж. нам верит. По рекомендации нашего научного руководителя А. И. Белкина мы отказались от лечения, ответив, что для нас важно доверие опекунов, а не только пациентки. Это отложило начало психотерапии ровно на год, когда обессиленную нервной анорексией Ж. доставили в наш центр. Отец общался с нами, не скрывая чувства вины, и в дальнейшем стал достаточно удобным партнером, хотя и телефонным. Работа коренным образом изменилась, когда Ж. вышла замуж за весьма альтруистичного молодого человека.
В контакте с больным мы полностью исключаем тему лечения и составляем договор об изготовлении скульптурного портрета. И это не розыгрыш – в дальнейшем (до конца лечения) мы твердо соблюдаем условия договора. Нет необходимости говорить больному, что он страдает психическим заболеванием, уговаривать его, растрачивая авторитет врача. Дело не только в том, что у пациентов снижена критика своего психического состояния, они, постоянно пытаясь доказать свою дееспособность окружающим, насторожены и необыкновенно ранимы в этом вопросе. Полностью снимая разговоры на тему болезни, мы радикально решаем проблему переноса, а когда пациент становится моделью художника – и проблему контрпереноса. Таким образом, в день составления базового договора мы встречаемся с двумя диаметрально противоположными тенденциями. Позиция опекуна – просьба об оказании медицинской помощи больному, отказывающемуся от такой помощи. Мы принимаем версию опекуна и действуем с обычных клинических позиций, но мы принимаем и версию пациента (без элементов фальши и насилия).
Таким образом, составляется два базовых договора. Предложение изготовить скульптурный портрет идет навстречу обостренному чувству собственного достоинства наших пациентов. Ведь ощущение своей избранности, уникальности, несходства с другими людьми сопутствует многим психическим болезням, и создание портрета больного естественно согласуется с его основными переживаниями. Вспомним также, что в обыденном сознании скульптурный портрет (в отличие от живописного) ассоциируется с представлением о высоком гражданском статусе. Позируя врачу-портретисту, больной может поддерживать этот статус откровениями патологического плана, но не станет «унижать» себя просьбой об избавлении от психического недуга. Эстетический порыв врача как скульптора во многом вызван пластической неординарностью пациента, который так же выделяется среди других людей, как «героические» или гражданские модели обычных скульпторов. Ни один наш врач не вылепил портрет здорового человека, своего близкого – здесь имеют значение не только врачебные мотивы, но и эстетическая незаурядность самого душевнобольного.
Естественно выглядит и наше первое интервью «зеркальные переживания», которое имеет для нас и психотерапевтическое значение, – это способ постижения и преодоления аутистических расстройств. По форме оно может быть ассоциировано пациентом с будущей работой над его портретом. Интервью ведется в пространстве трех лиц – больного, его двойника в зеркале (который может «подсказывать» тему) и интервьюера. Для большего выравнивания отношений в ходе интервью психотерапевт может нанести на лицо пациента грим, чтобы сделать более выпуклыми, отчетливыми детали и целое. Иногда сразу после первого интервью, не снимая грима, пациент подходит к мольберту и плавно вовлекается в атмосферу психотерапевтического процесса. Нам удавалось начать первый сеанс даже с агрессивными и крайне негативными пациентами.
Когда готовилась эта рукопись, к нам поступил пациент А. Р. из Казани, 25 лет. Он недавно выписался из психиатрической больницы и, несмотря на прием галоперидола (15 мг), был крайне напряжен, испытывал обманы слухового восприятия. Массаж лица и боди-арт у зеркала проводила одна из наших бывших пациенток. Затем провели интервью «зеркальные переживания» и он поделился своими впечатлениями. «Как будто артиста какого-то раскрашивают, что-то необычное, непривычное; потом другое видение появляется, что после снятия грима уйдет что-то дурное, часть болезни, что я смогу сделать то, что раньше не мог. Стал представлять себя в целом – одежда, машина, деньги. Другая позиция, более высокая, рождается». После проведения сеанса портретной терапии и снятия грима: выражение лица стало спокойным, радостным, лицо утратило сероватый оттенок; стал раскованным, непринужденным, выражение глаз осмысленное, охотно идет на контакт. Признается, что появилось стремление к новому, «например машину водить, найти хорошую работу где-нибудь в тепле. Почувствовал себя более приспособленным к жизни. Хочется купить новую вещь какую-то, подпрыгнуть даже; захотелось спортом заняться, чтобы похудеть и избавиться от чувства слабости».
Диалог. Мы обнаружили принципиальное расхождение в интерпретации этого понятия между двумя выдающимися мыслителями, К. Юнгом и М. М. Бахтиным: первый говорил о «диалоге между двумя людьми», о «психическом воздействии», «взаимодействии двух психических систем» (Юнг, с. 269–271), а второй – о равноправных отношениях партнеров по диалогу в присутствии «отстраненного третьего». Этой триаде структурно близок шаманизм, которому, на наш взгляд, следует отдать предпочтение. Но сравнение двух названных мыслителей, ставивших часто одни и те же проблемы, это сравнение двух эпох в развитии гуманитарных идей – оно может стать предметом отдельного исследования. Оно проявилось и в реальной дискуссии между Юнгом и другим философом диалога Бубером. Подводя итог этого диспута, Ф. Р. Филатов пишет: «Юнг полагал, что человек может обрести единство лишь в собственной душе, интегрируя интрапсихические противоположности. Бубер утверждал, что оно обретается только в исполненном взаимности диалоге с Другим, высшим проявлением которого является обращение к Богу» (Филатов, с. 36).
Характеризуя дуальную организацию психотерапевтического контакта как тоталитарную, мы имеем в виду структуру, а не отношение к больному. Последнее испытывает многочисленные метаморфозы в сторону либерализации, но, как верно заметил А. Сосланд, «„равенство“ терапевта и клиента носит скорее внешний, условный характер». «Первые „авторитарные“ школы, – продолжает автор, – очень явно обнаруживали манипулятивные желания психотерапевтов, и всю дальнейшую историю психотерапии можно рассматривать с точки зрения стремления терапевтов как-то скрыть эти свои желания» (Сосланд, 39). Но даже замена аллопатического стиля на гомеопатический сохраняет тоталитарные черты. Тем не менее либерализация, равное партнерство между врачом и пациентом заявлены, остается искать структуру (терапевтическую атмосферу), в которой они могут быть достигнуты. Гуманное отношение к пациенту нуждается в гуманитарном же контексте интерпретаций его переживаний, в котором врач не только хочет, но и вынужден осуществлять равноправный диалог.
Пафос антиманипулятивности в классическом психоанализе, экзистенциально-гуманистическом направлении, у современных психотерапевтов-диалогистов («контакт», «встреча», «молитва») не достаточно убедителен, хотя бы потому, что у врача есть свобода выбора техник терапевтического воздействия, а у больного нет (см. Соколова, Чечельницкая; Копьев). Создается впечатление, что в концепциях современных психотерапевтов классический психоанализ под влиянием идей философов диалога лишь мутировал и превратился в еще более сложное образование («позиция вопрошания», «эхо-позиция», «угу-позиция», «позиция ответствования» и многие другие новшества). Это происходит потому, что мы часто приписываем своим кумирам идеи, к которым они лишь приблизились. Нам непонятно, каким образом Фрейд мог сознательно принять идеи религиозных философов (первых диалогистов) и твердо стоять на гуманитарных позициях, если он даже не воспринимал художественную прозу из-за недостаточной верифицируемости изложенных автором произведения фактов? Напомним, что упомянутая дискуссия Юнга и Бубера в конце концов перешла в теологическую плоскость, так плохо были готовы оппоненты к дискуссии о диалогической природе чувств и мысли. Что мог сказать Юнг о диалоге, если «Бога он рассматривал как „психологическую функцию человека“?» (Филатов, с. 36). Но даже далеко продвинутые идеи Бахтина и Выготского нуждаются в значительном преобразовании прежде, чем они будут внедрены в практическую психотерапию. Таким образом, дуальная структура психотерапевтического контакта ни в одной из известных нам техник психотерапии не преодолена, а терапевты вполне соответствуют эталону Шульца, который считал, что среди прочих дарований они непременно должны обладать качеством «энергичного начальника» (Руководство по психотерапии, с. 13).
