Благодаря успехам первого этапа изменилась сама структура патологии, против которой надо было бороться, на первое место среди угроз здоровью и жизни человека вышли заболевания неинфекционного происхождения, особенно сердечно-сосудистые заболевания и рак, а также несчастные случаи техногенного происхождения, насилие и другие подобные причины, непосредственно не связанные с болезнями. Новая структура патологии, более «выгодная», с точки зрения продолжительности жизни, была большим достижением модернизации смертности. Но очень скоро стало ясно, что возможности модернизации этими достижениями не исчерпываются, хотя путь к реализации имевшихся возможностей теперь должен стать несколько иным.
В отличие от предыдущего этапа, на котором человеком были одержаны огромные победы в его противостоянии с природой, в структуре патологии, характерной для нового этапа, преобладали компоненты, укорененные в самой жизни общества, в экономических и социальных условиях новой, постаграрной цивилизации и тесно связанные с индивидуальным поведением людей в этих условиях.
Чтобы ответить на новые вызовы, понадобились новая стратегия действий, новый тип профилактики, направленной на защиту здоровья и жизни, новые модели массового жизнеохранительного поведения. Все это требовало серьезного пересмотра системы приоритетов как на уровне всего общества, так и на индивидуальном уровне, намного больших, чем прежде, материальных затрат на охрану и восстановление здоровья, более активного и сознательного отношения к своему здоровью со стороны каждого человека.
Советское общество оказалось к этому неготовым. Можно указать на многие проявления и стороны этой неготовности, которые дали о себе знать тогда и сохраняются без больших изменений до наших дней. Среди них низкое место ценности здоровья и самой жизни на шкале ценностей советского и постсоветского общества и соответственно в системе их приоритетов; особенности индивидуального жизнеохранительного поведения, отягощенного множеством вредных для здоровья норм и привычек и недостаточно активного, когда речь идет о профилактике болезней или спасении жизни; постоянная ограниченность ресурсов, выделяемых обществом на нужды здравоохранения; нереформированность системы здравоохранения, все еще сохраняющей черты патерналистской «системы Семашко», может быть, и хорошей в свое время, но заточенной на решение задач исторического этапа, который уже миновал; многолетнее отсутствие научно обоснованной политики, соответствующей новым задачам борьбы за долгую и здоровую жизнь. Обо всем этом не раз писалось[60], нет смысла еще раз подробно останавливаться на всех причинах неблагоприятной ситуации со смертностью в России. Нетрудно заметить, что все они взаимосвязаны и, по-видимому, должны иметь какое-то более общее объяснение.
Мы еще вернемся к этому вопросу в третьей части этой статьи, сейчас же ограничимся констатацией того, что, в силу ряда причин, России пока не удалось преодолеть ни архаизма структуры причин смерти, ни общей архаики массового жизнеохранительного поведения. С одной стороны, не до конца решены основные задачи ранних этапов эпидемиологического перехода и сохраняются элементы традиционной структуры патологии и причин смерти, в частности, сравнительно высокая заболеваемость инфекционными болезнями, болезнями органов дыхания и пищеварения в молодых возрастах и смертность от них. С другой же стороны, недостаточно эффективна борьба против патогенных факторов, наиболее опасных на новом этапе развития. Следствие – большее, по сравнению с другими странами, распространение болезней, типичных для новой структуры патологии, в относительно молодых возрастах и соответственно более ранняя смертность от «болезней цивилизации», прежде всего сердечно-сосудистых и онкологических.
Российская модель смертности остается «промежуточной», потенциал снижения смертности, создаваемый эпидемиологическим переходом, – нереализованным. Неблагополучие со смертностью – не изолированный феномен, это признак более общего неблагополучия, индикатор незавершенности всей советской и постсоветской модернизации, сохраняющейся до сих пор неспособности российского общества выйти из «ловушки» догоняющей модернизации, преодолеть ее «консервативный» характер. Это еще в конце 1970‑х годов отмечал известный французский исследователь Эмманюэль Тодд.
«Средние западные представления о Советском Союзе далеки от того, чтобы видеть в нем систему, находящуюся на краю гибели… Я хотел бы показать, что СССР – это система, которая, будучи застойной, не является устойчивой… Надежную основу анализа советского кризиса, возможность продемонстрировать абсолютно регрессивную эволюцию системы, по крайней мере, с начала 1970‑х годов, я нашел в области демографии». «Ни одна интерпретация не может себе позволить игнорировать эволюцию смертности в СССР». «Невозможно предвидеть, какие формы приобретет советский кризис и выльется ли ускоряющееся разложение, характерное для этой системы сейчас, во всеобщий спазм – реформистский, революционный или военный. Но мы можем констатировать первое проявление кризиса – санитарный регресс и рост насильственной смертности… Распад первой из коммунистических систем уже начался»[61].
II. Незавершенная модернизация семьи
Модернизация семьи – ответ на модернизацию воспроизводства населения.Роль модернизации смертности как одного из величайших достижений современной цивилизации исключительна также и в силу того влияния, которое она оказала на всю организацию социальной жизни каждого отдельного человека и всего общества. Одним из главных оснований этой организации всегда служил фундаментальный процесс воспроизводства населения. Ни один социальный институт, никакие социальные и культурные нормы и ценности не могли не учитывать необходимости непрерывного продолжения человеческого рода. За тысячелетия человеческой истории социальная регламентация всех сторон жизни, влияющих на демографическое воспроизводство, с учетом их местной специфики у разных народов, в разных географических зонах достигла высокой степени совершенства.
При этом, как бы ни были разнообразны конкретные условия жизни людей и их отражение в культурных нормах, у всех у них всегда был один общий знаменатель: высокая смертность. Все культурно-нормативные системы, особенно в той их части, которая непосредственно касалась продолжения рода – отношения между полами, брака, семьи, – были подчинены требованию выживания, сохранения демографического равновесия в условиях высокой ранней смертности, что обеспечивалось соответственно высокой рождаемостью.
Высокую рождаемость не следует смешивать с многодетностью, последняя всегда была исключением, причем главным «корректором» была чрезвычайно высокая смертность детей. «Коль много есть столь несчастливых родителей, кои до 10 и 15 детей родили, а в живых ни единого не осталось?» – писал в свое время Ломоносов[62]. Среднее же число выживающих и дающих свое потомство детей, судя по прямым дошедшим до нас свидетельствам, а главное, по темпам роста населения в прошлом, было небольшим, чаще всего колебалось вокруг двух, население если и росло, то очень медленно, иногда оно и убывало. В этих условиях отход от высокой рождаемости неизбежно привел бы к устойчивому сокращению населения, к вымиранию.
Огромное снижение смертности в результате эпидемиологического перехода коренным образом изменило положение вещей и, нарушив тысячелетнее демографическое равновесие, превратило высокую рождаемость из блага в опасность. Общество оказалось перед необходимостью значительного снижения рождаемости, и это потрясло все казавшееся незыблемым здание институционально-нормативной регламентации жизни людей, оно стало разрушаться.
Первой это почувствовала европейская семья, раньше всего во Франции, где и прозвучали первые инвективы в адрес нового семейного порядка. С его критикой выступил, в частности, консервативный французский социолог Ле Пле, обвинивший в разрушении семьи Французскую революцию. В конце XIX в. обличения Ле Пле пришлись ко двору русского консерватизма, его книгу перевел сам К. Победоносцев, который воспринял и его аргументацию. Он ссылается на выделенные Ле Пле три типа семьи, один из которых – неустойчивая семья – «представляет болезненное явление и заключает в себе очевидные признаки социального разложения»[63]. «Неустойчивая семья преимущественно встречается на Западе, и в особенности во Франции, среди населения, дезорганизованного за последние три четверти столетия вследствие принудительного раздела имущества. При таком порядке все дети, со дня вступления в брак или при получении возможности существовать сами по себе, покидают родной дом и устраиваются самостоятельно, оставляя в одиночестве престарелых родителей… Такой порядок роковым образом приводит и к уменьшению населения, ибо супруги из боязни многочадия избегают его. Итак, этот порядок служит всегда в обществе признаком расстройства или стремления к расстройству»[64].
