Диагностика многоплодия в начале беременности затруднена, однако отмечается необычно быстрое увеличение размеров матки. Диагнозустанавливают при ультразвуковом исследовании, когда обнаруживают два плода или более; выявление одной плаценты свидетельствует об однояйцовой двойне. До внедрения УЗИ использовали такие признаки многоплодия, как быстрое увеличение высоты стояния дна матки и окружности живота (в конце беременности окружность на уровне пупка более 100 см), ощущение движений плода одновременно в разных местах и прощупывание мелких частей плода в разных отделах живота, седловидная форма матки, появление борозд между плодами; определение трех (или более) крупных частей плодов, наличие в разных местах матки двух пунктов отчетливо выслушиваемых сердечных тонов с разницей в частоте на 10 ударов в минуту и более, а также «зоны молчания» между ними.
Ведение беременности. Беременные с многоплодием должны находиться под тщательным наблюдением врача женской консультации. Частота посещений врача (акушерки) во II триместре беременности должна составлять не менее 2 раз в месяц, в III триместре – не менее 1 раза в неделю. Рекомендуется диета, содержащая большое количество белка, железа. Необходимо следить за динамикой массы тела – прибавка ее не должна превышать прибавку массы при обычной беременности более чем на 50 %. Для профилактики задержки развития плодов рекомендуется принимать фолиевую кислоту. С этой же целью, а также для предотвращения преждевременного прерывания беременности назначают спазмолитические средства (но-шпу и др.), а с 24-й нед беременности – токолитические препараты (например, партусистен, гинипрал). В конце II – начале III триместра беременности (особенно в сроки от 29 до 32 нед) необходим щадящий режим (в этот период беременную можно госпитализировать). Госпитализация целесообразна также за 4 нед до предполагаемого срока родов даже при нормальном течении беременности. В случае появления первых признаков осложнений женщину госпитализируют независимо от срока беременности. При угрозе преждевременных родов целесообразно назначать токолитические препараты в сочетании с препаратами, улучшающими метаболизм плаценты.
Роды при многоплодии часто осложняются слабостью родовой деятельности из-за перерастяжения матки. В связи с возможностью неправильного положения и предлежания плодов, высоким расположением предлежащей части возможен несвоевременный разрыв плодного пузыря. При быстром излитии околоплодных вод существует опасность выпадения петель пуповины и мелких частей плода, развития запущенного поперечного положения плода, преждевременной отслойки плаценты. В III периоде родов и раннем послеродовом периоде нередки гипотонические маточные кровотечения.
Ведение родов. Необходимо тщательно наблюдать за состоянием роженицы и плодов, динамикой родов, следить за функцией мочевого пузыря и кишечника, систематически производить туалет наружных половых органов. В I периоде родов для профилактики слабости родовой деятельности роженице необходимо ввести эстрогены, витамины, глюкозу, препараты кальция, АТФ и кокарбоксилазу. В случае возникновения слабости родовой деятельности назначают сродства, усиливающие сократительную деятельность матки. При многоводии или напряженном плодном пузыре (в случае головного предлежания первого плода) и неполном раскрытии маточного зева (на 3–4 см) рекомендуется вскрыть плодный пузырь. Во избежание быстрого излития околоплодных вод его лучше вскрывать сбоку, выше внутреннего маточного зева. Околоплодные воды следует выпускать медленно, не извлекая руки из влагалища, чтобы предупредить выпадение пуповины или ручки плода. II период родов ведут выжидательно. К активным действиям прибегают только при возникновении осложнений, угрожающих состоянию матери и плодов. Проводят профилактику гипоксии плодов. После рождения первого плода тщательно перевязывают не только плодовый, но и материнский конец пуповины, так как при однояйцовой двойне второй плод может погибнуть от кровопотери.
После рождения первого плода производят наружное акушерское исследование и выясняют положение второго плода, характер его сердцебиения. Схватки нередко начинаются сразу после рождения первого плода. В этом случае, а также при отсутствии схваток через 10–15 мин рекомендуется вскрыть плодный пузырь второго плода и при продольном положении плода роды вести выжидательно. При поперечном положении второго плода производят наружный поворот либо комбинированный наружно-внутренний поворот плода. При возникновении осложнений (кровотечение из родовых путей, гипоксия плода) в зависимости от акушерской ситуации производят извлечение плода с помощью акушерских щипцов, поворот плода на ножку с последующим извлечением и др. Родившийся послед (последы) осматривают в целях установления их целости и определения одно– или разнояйцового происхождения близнецов. В первые часы после родов необходимо внимательно наблюдать за состоянием новорожденных и родильницы (сокращением матки, количеством выделяющейся из половых путей крови и т. д.). Инволюция матки в послеродовом периоде происходит медленнее, чем обычно, в связи с чем назначают средства, сокращающие матку.
Прогноздля матери и плодов при многоплодии во многом определяется течением беременности и родов. Он ухудшается при тяжелых токсикозах беременных, преждевременных родах, длительном течении родов. Для жизни и здоровья женщины представляют опасность гипотонические кровотечения в III периоде родов и раннем послеродовом периоде. В целях их профилактики в конце II периода родов в/в вводят 1 мл метилэргометрина, а в послеродовом периоде – 5 ЕД окситоцина и 400 мл 5%-ного раствора глюкозы в течение 2 ч. Строго следят за состоянием роженицы и количеством теряемой крови. Близнецы, родившиеся преждевременно, нередко погибают. У новорожденных чаще отмечаются последствия внутриутробной гипоксии.
Профилактикаосложнений заключается в тщательном наблюдении за беременными в женской консультации, раннем выявлении патологических изменений в организме беременной и плодов, своевременной госпитализации и проведении необходимых лечебных мероприятий.
Беременность переношенная– продолжение беременности более 41–42 нед и рождение ребенка с признаками перезрелости. Различают истинное перенашивание (патологическое состояние) и физиологическое (пролонгированное) перенашивание. В акушерской практике наибольшее значение имеет истинное перенашивание, сопровождающееся перезрелостью и нарушением состояния плода; частота этого осложнения в среднем составляет 10 %. Причины перенашивания изучены недостаточно. К ним относят функциональные изменения ЦНС, эндокринные нарушения, снижение возбудимости матки, патологические изменения плода.
Симптомы, течение. Истинное перенашивание беременности характеризуется отсутствием родовой деятельности после истечения предполагаемого срока родов, отсутствием нарастания массы тела беременной, уменьшением окружности живота на 5-10 см вследствие рассасывания околоплодных вод, крупными размерами плода и повышенной плотностью костей черепа, изменениями сердечной деятельности плода (состояние хронической гипоксии, по данным фетальной ЭКГ). При исследовании околоплодных вод, полученных при амниоцентезе, обнаруживают снижение концентрации глюкозы до 0,1 г/л и менее (при норме 0,2–0,5 г/л). Содержание эстриола в моче беременной снижено. При цитологическом исследовании влагалищного мазка определяют большое количество промежуточных клеток и отсутствие ороговевающих клеток. Плод при перенашивании находится в угрожаемом состоянии (часто наблюдаются внутриутробная гипоксия и гибель плода). В родах возникает опасность внутричерепных кровоизлияний и асфиксии.
Физиологическое или пролонгированное перенашивание беременности характеризуется только удлинением ее срока на 10–14 дней, признаки перезрелости плода и изменения в плаценте отсутствуют, состояние плода не нарушается.
Лечениепри истинном перенашивании беременности заключается в возбуждении родовой деятельности медикаментозными средствами после предварительного создания глюкозо-кальциево-гормонального фона. С этой целью вводят 5 ЕД окситоцина в/в капельно в 500 мл 5%-ного раствора глюкозы, начиная с 6–8 капель и доводя до 40 капель в 1 мин, либо препараты простагландина Е2 (препидил гель, содержащий 0,5 мг динопроста). Проводят профилактику гипоксии плода. Переношенная беременность в сочетании с другими осложнениями (пожилой возраст первородящей, узкий таз, тазовое предлежание плода, гипоксия плода и др.) может служить показанием к кесареву сечению.
