Читаем без скачивания Справочник по инфекционным болезням у детей - Коллектив авторов

Для санации бактериовыделителей S. Typhi используют терапию ампициллином (амоксициллином) или триметопримом/сульфометаксозолом в течение 3 мес., ципрофлоксацином в течение 4 нед., возможно сочетание с вакцинацией или назначением пробеницида. По показаниям проводят холецистэктомию. Патогенетическая терапия включает оральную регидратацию, инфузионную терапию с целью дезинтоксикации, энтеросорбцию. Показаны антиоксиданты (ремберин, витамины А, Е, С), репаранты (солкосерил, актовегин), иммуномодуляторы. При тяжелых формах коротким курсом назначают глюкокортикоиды (дексаметозон), эффективно назначение нестероидных противовоспалительных средств.

Лечение специфических кишечных и внекишечных осложнений проводится по общим правилам терапии соответствующих болезней.

Прогноз. При неосложненном течении брюшного тифа прогноз благоприятный. Перфоративный перитонит может привести к летальному исходу (10 – 32 %). Летальность значительно колеблется в различных регионах мира: от 0,1 – 0,9 % в развитых странах, до 2 – 3 % в Пакистане и 30 – 50 % в Гвинее – Бисау и Индонезии.

Правила выписки пациентов. Реконвалесцентов выписывают не ранее 21-го дня нормальной температуры при клиническом выздоровлении после отрицательного контрольного бактериологического обследования, проводимого трехкратно, исследуют кал, мочу и однократно желчь.

Диспансеризация. Все переболевшие брюшным тифом и паратифами подлежат диспансерному наблюдению в течение 3 мес., ежемесячно проводится бактериологическое исследование кала и мочи на тифо-паратифозную группу, на 4-м мес. проводят посев желчи и РПГА с цистеином или унитиолом.

Профилактика и мероприятия в очаге. Проводится комплекс мероприятий, направленных на предупреждение инфекционных заболеваний с фекально-оральным механизмом передачи. Большое значение имеют ранняя диагностика и госпитализация больных, выявление бактерионосителей, особенно среди работников сферы общественного питания и торговли. В очагах брюшного тифа проводятся фагирование контактных лиц. За лицами, контактировавшими с больным, устанавливается медицинское наблюдение в течение 21 дня с ежедневной термометрией, бактериологическим исследованием кала и мочи, серологическим исследованием (РПГА с цистеином или унитиолом).

Специфическая профилактика. В РФ зарегистрированы три парентеральные вакцины. Вакцина брюшнотифозная спиртовая сухая (РФ) из штамма Ту2 4446 («Тифивак») для подкожного введения, разрешена к использованию с 15 лет. Вакцина брюшнотифозная Vi-полисахаридная «Вианвак» (РФ) – очищенный раствор капсульного Vi-полисахарида, вакцинируются дети, начиная с 3-летнего возраста, и взрослые. Вакцина брюшнотифозная полисахаридная «Тифим-Vi» («Aventis Pasteurs», Франция) – очищенный капсулярный полиозид Vi S. Тyphi, применяется для вакцинации детей старше 2 лет и взрослых. За рубежом, кроме вакцины Тифим-Vi , широко используется пероральная живая аттенуированная вакцина из штамма Ту21а, «Vivotif Berna» («Berna Products», Швейцария).

Перечень действующих документов. СП 3.1.3.2.1379-03 «Профилактика инфекционных и паразитарных болезней».

СП 3.1.1. 2137-06 «Профилактика брюшного тифа и паратифов».

СП 3.3.2367-07 «Порядок расследования и учета пищевых отравлений и вспышек заболеваний с пищевым путем передачи».

Методические указания МУ 4.2.2723-10 «Лабораторная диагностика сальмонеллезов, обнаружение сальмонелл в пищевых продуктах и объектах окружающей среды».

ВЕТРЯНАЯ ОСПА, ОПОЯСЫВАЮЩИЙ ЛИШАЙ

Шифр МКБ-10. B01 – ветряная оспа [varicella]; B01.0 – ветряная оспа с менингитом; B01.1 – ветряная оспа с энцефалитом; B01.2 – ветряная оспа с пневмонией; B01.8 – ветряная оспа с другими осложнениями; B01.9 – ветряная оспа без осложнений.

Шифр МКБ-10. B02 – опоясывающий лишай (herpes zoster); B02.0 – опоясывающий лишай с энцефалитом; B02.1 – опоясывающий лишай с менингитом; B02.2 – опоясывающий лишай с другими осложнениями со стороны нервной системы; B02.3 – опоясывающий лишай с глазными осложнениями; B02.7 – диссеминированный опоясывающий лишай; B 02.8 – опоясывающий лишай с другими осложнениями; B02.9 – опоясывающий лишай без осложнений.

Определение. Ветряная оспа – острое инфекционное заболевание с воздушно-капельным путем передачи, вызываемое герпетическим вирусом 3-го типа (Varicella-Zoster) и характеризующееся умеренно выраженной общей интоксикацией, доброкачественным течением и наличием распространенной везикулезной экзантемы.

Опоясывающий лишай – инфекционное заболевание, вызываемое вирусом Varicella-Zoster при его реактивации, характеризующееся синдромом интоксикации, лихорадкой, появлением характерных везикулезных высыпаний, сгруппированных по ходу нервных стволов, и сопровождающихся выраженным болевым синдромом.

Эпидемиология. Источником инфекции является больной ветряной оспой или опоясывающим герпесом. Болезнь высоко контагиозна, восприимчивость к ней превышает 90 %. Больные становятся заразными за 24 – 48 ч до появления экзантемы и продолжают быть опасными для окружающих в течение 5 дней с момента появления последнего элемента сыпи. Путь передачи воздушно-капельный, при этом вирус распространяется на большие расстояния (перенос по вентиляционной системе, через коридоры, лестничные клетки и т. д.). Возможен трансплацентарный путь передачи вируса плоду от матери, болевшей ветряной оспой в период беременности. Заразность больных опоясывающим герпесом невелика, так как выделение вируса из носоглотки происходит непостоянно и кратковременно. Длительность заразного периода при опоясывающем герпесе составляет 8 дней.

Ветряная оспа относится к числу наиболее распространенных заболеваний детского возраста. Наиболее восприимчивы дети от 2 до 7 лет. К 10 – 14 годам практически все дети приобретают иммунитет. Взрослые болеют редко, как и дети первых месяцев жизни, которые имеют материнские Ат. Заболевание регистрируется преимущественно в холодное время года. В организованных детских коллективах могут возникать эпидемические вспышки инфекции. В результате перенесенной ветряной оспы формируется стойкий иммунитет, который сохраняется пожизненно.

Этиология. Возбудитель ветряной оспы и опоясывающего герпеса – вирус Varicella-Zoster – относится семейству Herpesviridae, подсемейству Ü-вирусов 3-го типа, содержит ДНК.

Патогенез. Входными воротами инфекции являются слизистые оболочки ВДП, где происходит репликация и первичное накопление вируса. В конце ИП вирус по лимфатическим путям попадает в кровь, разносится по всему организму и фиксируется преимущественно в клетках эпителия слизистых оболочек и шиповидного слоя кожи. Там происходит повторное размножение вируса Varicella Zoster. В периоде разгара болезни вирус выделяется из содержимого везикул. Основное значение в процессе выздоровления отводится клеточному иммунитету. После клинического выздоровления вирус длительно сохраняется в организме в латентном состоянии в клетках ганглиев: межпозвоночных спинальных, интракостальных, лицевого и тройничного нервов. При ослаблении иммунной реактивности происходит реактивация герпетической инфекции: по чувствительным нервам вирус достигает поверхности кожи, обуславливая развитие характерных для опоясывающего герпеса линейных высыпаний в иннервируемом дерматоме.

Симптомы и течение. Ветряная оспа. ИП составляет 11 – 21 день, чаще 14 – 17 дней. Появлению сыпи предшествует короткий продромальный период, сопровождающийся недомоганием, субфебрильной температурой, снижением аппетита. Чаще заболевание начинается остро с повышения температуры до 37,5 – 38,5 °C и появления сыпи. Лихорадка часто имеет неправильный характер, так как повышения температуры сопровождают толчкообразные высыпания. В период разгара заболевания отмечается недомогание, снижение аппетита, нарушение сна, зуд кожи. Отмечается параллелизм между выраженностью интоксикации и количеством сыпи. Первоначально элементы сыпи появляются на любом участке кожи, преимущественно на открытых поверхностях, затем они распространяются по всему телу толчкообразно в течение нескольких дней. Типично появление сыпи на волосистой части головы, лице, слизистых оболочках, туловище и конечностях; на ладонях и подошвах сыпь, как правило, отсутствует. Характерны периодические, толчкообразные высыпания с интервалом 24 – 48 ч, что объясняет патогномоничный «ложный полиморфизм» экзантемы: на одном участке кожи находятся элементы сыпи в разных стадиях развития.

Эволюция элементов сыпи при ветряной оспе протекает очень динамично: сначала появляется красное пятно округлой или овальной формы диаметром от 5 до 10 мм, через несколько часов в центре пятна образуется папула, которая превращается в везикулу, наполненную прозрачным содержимым. Пузырьки имеют различную форму, иногда окружены красным ободком. В течение последующих суток содержимое везикулы подсыхает и образуется поверхностная корочка, которая быстро отпадает. Высыпания продолжаются 3 – 7 дней в зависимости от формы тяжести. При наслоении вторичной инфекции, чаще стафилококковой или стрептококковой, отмечается нагноение везикул с образованием пустул, что сопровождается более глубоким поражением кожи и образованием рубца. Элементы сыпи на слизистых быстро вскрываются, образуя поверхностные эрозии. Не всегда элементы сыпи проделывают весь цикл развития. Иногда на стадии пятна начинается обратное развитие, иногда успевает образоваться папула, но без образования везикулы элементы сыпи исчезают.