Читаем без скачивания Боль и обезболивание - Григорий Кассиль

Боли в мышцах возникают нередко внезапно и причина их далеко не всегда ясна. Простуда, неловкое движение, неудобное положение и сразу то в одной, то в другой мышце возникает острая боль, не стихающая подчас днями, неделями и даже месяцами. Чаще всего заболевают мышцы шеи, плечевого пояса, спины, нижних конечностей. У человека «свернутая шея», нестерпимо болит поясница, ноют икры. Но достаточно ввести в болезненную область раствор новокаина, чтобы выпрямилась «свернутая шея», перестала болеть поясница, прекратились тягостные сокращения икроножных мышц.

Принято считать, что мышцы не обладают болевой чувствительностью. Так, например, укол и разрез не воспринимаются мышечной тканью как ощущение боли. Но судорожное сокращение мышцы вызывает острую мучительную боль. Следовательно, сдавление рецепторов, заложенных в мышечной ткани, вызванное резким повышением ее тонуса, является причиной боли.

Уже давно известно, что прекращение кровоснабжения в конечности, вызванное теми или иными причинами, вызывает острую боль. Вначале предполагалось, что причина кроется в слабости, возникшей вследствие недостаточного поступления необходимых для питания тканей веществ, но в дальнейшем выяснилось, что источником болевого ощущения являются мышцы.

Однажды был поставлен следующий опыт. Верхнюю часть руки перетянули резиновым жгутом, что, естественно, привело к прекращению ее кровоснабжения. После этого испытуемому предложили сгибать ее в локтевом суставе, ритмически напрягая двуглавую и трехглавую мышцы. Вскоре в мышцах руки возникла острая боль, которая постепенно сделалась невыносимой.

Эта своеобразная боль очень заинтересовала исследователей. Было установлено, что она возникает в результате образования в мышце патологических продуктов обмена веществ, раздражающих нервные окончания. Прекращение кровотока приводит к недостаточному снабжению мышц питательными веществами. Как известно, энергичная мышечная работа требует бесперебойного поступления кислорода и отсутствие последнего резко нарушает обмен веществ. В мышце появляется особое вещество, названное «фактором Р», которое, постепенно накопляясь, вызывает нарастающую боль. Химический состав его мало изучен. Неоднократно высказывалось предположение, что «фактор Р» представляет собой молочную кислоту. Как только нормальное кровообращение восстанавливается, «фактор Р» исчезает из тканей.

При исследовании больных, жалующихся на боли в области груди или на головные боли и головокружения, в мускулатуре различных областей верхнего пояса можно обнаружить так называемые «спусковые» зоны, при легком раздражении которых возникают отраженные боли в груди, головные боли и головокружения. Эти «спусковые» механизмы особенно легко начинают действовать при переутомлении, эмоциональных переживаниях, инфекциях и т. д.

В большинстве случаев и боли в области сердца возникают вследствие недостаточного снабжения его кровью.

Расстройство кровообращения в мышце сердца может быть вызвано разными причинами: поражением венечных сосудов, их сужением, механической закупоркой. Во всех этих случаях сердечная мышца страдает от недостатка кислорода, что приводит к возникновению чувства боли.

Иногда причиной сердечных болей является общее малокровие, при котором кровь содержит меньше кислорода, чем в норме.

Усиленная деятельность сердца, например при лихорадке, тяжелой работе, физических упражнениях, при беге, воздействии некоторых лекарств (адреналина) и т. д. также может вызвать нарушение кровоснабжения сердечной мышцы, недостаточное поступление кислорода и, следовательно, накопление продуктов измененного обмена веществ. Это, как правило, сопровождается тягостными болевыми ощущениями в области сердца и левой руке, лопатке, подложечной области т. д. Разумеется, сердечные боли могут быть обусловлены и различными другими причинами, но указанные выше следует всегда иметь в виду.

Интересные данные получены при изучении так называемых «менструальных болей», наблюдающихся у некоторых женщин. Установлено, что они наступают при недостаточном снабжении кровью мышцы матки. В основе их лежат те же причины, что и при болезни, называемой «перемежающейся хромотой», происхождение которой связано с поражением артерии нижней конечности. Она возникает при воспалительных изменениях внутренней оболочки сосудов, при сужении их просвета и постепенном обескровливании тканей. Описанные выше опыты позволили выяснить причину этих болезненных состояний.

Как часто врачи беспомощно разводят руками, столкнувшись с тяжелыми болями в несуществующих конечностях — «фантомах», возникающими в «пространстве», там, где когда-то было живое тело. У человека удалены рука, нога, тщательно зашиты мышцы и кожа, культя забинтована и осторожно уложена в постель. И все же больной ощущает и продолжает в течение длительного времени ощущать удаленную конечность. Ему кажется, что пальцы, кисти, голени, которых давно уже нет, сигнализируют обо всех изменениях во внешней среде, о постели, которая немного жестковата, о неловко наброшенном одеяле, о сбившейся повязке. Такой больной нередко чувствует самую настоящую боль в отсутствующих суставах, в икрах, в предплечье.

Эти ощущения овладевают всей психикой больного, заполняют его сознание. Он понимает, что это только иллюзия, игра воображения. И несмотря на это, способен рассказать о форме и положении своей отсутствующей конечности, о движении пальцев, о напряжении мышц. Со всей убежденностью больной сообщает о том, что он сжал кулак, сложил указательный и большой пальцы, пошевелил мизинцем, почувствовал укол в локоть, хотя у него нет ни пальцев, ни локтя, ни руки. Эти ощущения иногда бывают настолько яркими, «телесными», что больные пытаются даже пользоваться отсутствующей конечностью.

Борис Полевой в «Повести о настоящем человеке» описал такие «фантомные ощущения» у героя повести Мересьева после ампутации обеих конечностей: «Ноги занимали у Мересьева все мысли. Порой, забывшись, он ощущал боль в ступне, менял позу, и только тут доходило до его сознания, что ступни нет. В силу какой-то нервной аномалии, отрезанные части ног долго как бы жили вместе с телом: вдруг начинали чесаться, ныть к сырой погоде и даже болели».

Выдающийся советский хирург Н. Н. Бурденко считает, что фантомные ощущения отсутствуют лишь у 3–4 % ампутированных. Примерно такую же статистику дает Лериш. Эти своеобразные восприятия, напоминающие галлюцинации, возникают иногда через много лет после ампутации, подчас совершенно неожиданно, в полном расцвете сил, а нередко под влиянием какой-либо физической или душевной травмы.

Фантомные ощущения имеют свои особенности. Очень редко больные чувствуют всю отсутствующую конечность. Отчетливо воспринимаются наиболее далекие подвижные отделы конечностей — пальцы, кисть, подошва, локоть, колено. Промежуточные части как будто исчезают; они скорее угадываются, чем ощущаются.

Характерно, что некоторые больные ощущают свою потерянную конечность не в постели, а где-то в пространстве. Во многих случаях они утверждают, что нога укоротилась и ступня находится посередине голени. Один раненый, у которого осколком снаряда оторвало ногу, ощущал ее в виде изуродованного обрубка. Другой, лежа в госпитале, уверял, что его отсутствующая конечность проходит сквозь стену и находится в соседней комнате. К несчастью, у многих эти призрачные ощущения болезненны.

Они превращаются в фантомные боли, иногда тупые, иногда острые, жгучие, колющие, большей частью строго локализованные, например в большом пальце отсутствующей руки или в пятке давно ампутированной нижней конечности. Эти боли возникают всегда неожиданно, в каком-то странном загадочном ритме, то именно в пятницу или среду вечером, то в четверг или воскресенье утром, то раз в месяц в какой-то определенный день.

Почти сто лет назад Н. И. Пирогов писал в своей книге «Начала общей военно-полевой хирургии»: «Многие из ампутированных чувствуют по временам боль в пальцах, уже давно не существующих, определяют даже и в которых пальцах боль сильнее… Кто наблюдал их, тот наверно согласится со мной, что нельзя хладнокровно смотреть на страдальцев в пароксизме болей».

Фантомные, или призрачные ощущения и боли, не представляют ничего таинственного. Перерезанные во время операции нервные волокна при раздражении кожи и мышц культи продолжают посылать свои сигналы в центральную нервную систему. Искусные руки хирурга рассекли нервные стволы, подвернули мышцы, зашили кожу. После операции нервы, быть может, попали в рубцы, изменили свое обычное положение, изогнулись, были прижаты заживающими тканями. Все это приводит к раздражению нервных окончаний, возникновению импульсов, которые обычным путем, т. е. через нервные стволы и задние корешки, поступают в спинной мозг и доходят до затылочных бугров и коры головного мозга. В коре головного мозга возникает доминантный (главенствующий) очаг возбуждения, подчиняющий себе всю деятельность центральной нервной системы. Он — отличается необычайной стойкостью и притягивает к себе все импульсы, поступающие с периферии (см. стр. 208).