Нулевая группа (0) – лица, у которых необходимо уточнить активность изменений (подгруппа 0А) или провести дифференциальную диагностику туберкулеза и других заболеваний (подгруппа 0Б).
Первая группа (I) – больные активным туберкулезом любой локализации: с впервые выявленным заболеванием (подгруппа IА), с рецидивом туберкулеза (подгруппа IБ). В обеих подгруппах выделяют больных с бактериовыделением (IА-МБТ+, IБ-МБТ+) и без бактериовыделения (IА-МБТ–, IБ-МБТ–).
Вторая группа (II) – больные туберкулезом с хроническим течением заболевания (2 года и более). Подгруппа IIА – больные, у которых в результате интенсивного лечения может быть достигнуто клиническое излечение. Подгруппа IIБ – больные с далеко зашедшим процессом, излечение которых не может быть достигнуто и которые нуждаются в общеукрепляющем лечении и периодической противотуберкулезной терапии.
Третья группа (III) – лица, излеченные от туберкулеза любых локализаций, с большими и малыми остаточными изменениями или без остаточных изменений.
Четвертая группа (IV) – лица, находящиеся в контакте с источниками туберкулезной инфекции. Выделяют подгруппу IVА – для лиц, состоящих в бытовом и производственном контакте с источником инфекции, и IVБ – для лиц, имеющих профессиональный контакт.
Некоторые вопросы тактики диспансерного наблюдения
Определение активности туберкулезного процесса
1. Туберкулез сомнительной активности. Данным понятием обозначают туберкулезные изменения в легких и других органах, активность которых представляется неясной. Для уточнения активности туберкулезного процесса выделена 0А подгруппа диспансерного наблюдения. Основной комплекс диагностических мероприятий проводят в течение 2–3 недель. При необходимости тест-терапии срок диагностики не должен превышать 3 мес. Из нулевой группы пациенты могут быть переведены в первую или направлены в лечебно-профилактические учреждения общей сети.
2. Активный туберкулез – специфический воспалительный процесс, вызванный микобактериями туберкулеза (МБТ) и определяемый комплексом клинических, лабораторных и лучевых (рентгенологических) признаков. Больные активной формой туберкулеза нуждаются в проведении лечебных, диагностических, противоэпидемических реабилитационных и социальных мероприятий. Всех больных активным туберкулезом, выявленных впервые или с рецидивом туберкулеза, зачисляют только в I группу диспансерного наблюдения.
3. Хроническое течение активных форм туберкулеза – длительное (более 2 лет), в том числе волнообразное (с чередованием затиханий и обострений), течение заболевания, при котором сохраняются клинико-рентгенологические и бактериологические признаки активности туберкулезного процесса. Хроническое течение активных форм туберкулеза возникает вследствие позднего выявления заболевания, неадекватного и несистематического лечения, особенностей иммунного состояния организма или наличия сопутствующих заболеваний, осложняющих течение туберкулеза.
Из IIА подгруппы пациент может быть переведен в III группу или IIБ подгруппу.
4. Клиническое излечение – исчезновение всех признаков активного туберкулезного процесса в результате проведенного основного курса комплексного лечения. Констатация клинического излечения туберкулеза и момент завершения эффективного курса комплексного лечения определяются отсутствием положительной динамики признаков туберкулезного процесса в течение 2–3 мес.
Срок наблюдения в I группе не должен превышать 24 мес, включая 6 мес после эффективного хирургического вмешательства. Из I группы больной может быть переведен в III или II группу.
5. Бактериовыделители – больные активной формой туберкулеза, у которых в выделяемых во внешнюю среду биологических жидкостях организма и/или патологическом материале обнаружены МБТ.
Из больных внелегочными формами туберкулеза к бактериовыделителям причисляют лиц, у которых МБТ обнаруживают в отделяемом свищей, в моче, менструальной крови или выделениях других органов. Больные, у которых МБТ выделены при посеве пункционного, биопсийного или операционного материала, как бактериовыделители не учитываются.
Множественная лекарственная устойчивость МБТ – это их устойчивость к действию изониазида и рифампицина одновременно, с наличием или без наличия устойчивости к любым другим противотуберкулезным препаратам.
Полирезистентность – это устойчивость МБТ к любым двум и более противотуберкулезным препаратам без одновременной устойчивости к изониазиду и рифампицину.
При наличии клинико-рентгенологических данных об активности туберкулезного процесса больного берут на учет как бактериовыделителя даже при однократном обнаружении МБТ. При отсутствии клиникорентгенологических признаков активного туберкулезного процесса для взятия больного на учет как бактериовыделителя необходимо двукратное обнаружение МБТ любым методом микробиологического исследования. В этом случае источником бактериовыделения может быть эндобронхит, прорыв казеозного лимфатического узла в просвет бронха или распад небольшого очага, трудно определяемого рентгенологическим методом, и др.
В целях установления бактериовыделения у каждого больного туберкулезом до начала лечения должна быть тщательно исследована мокрота (промывные воды бронхов) и другое патологическое отделяемое не менее 3 раз методом бактериоскопии и посевом. Обследование повторяют в процессе лечения ежемесячно до исчезновения МБТ, которое затем должно быть подтверждено не менее чем двумя последовательными исследованиями (бактериоскопическими + культуральными) с промежутками в 2–3 мес.
Эпидемический очаг (синоним – «очаг заразной болезни») – это место нахождения источника инфекции и окружающая его территория, в пределах которой возможно распространение возбудителя инфекции.
Общающиеся с источником инфекции считаются лицами из контакта с бактериовыделителем.
6. Прекращение бактериовыделения (синоним «абациллирование») – исчезновение МБТ из биологических жидкостей и патологического отделяемого из органов больного, выделяемых во внешнюю среду. Необходимо подтверждение двумя отрицательными последовательными бактериоскопическими и культуральными (посев) исследованиями с промежутком в 2–3 мес после первого отрицательного анализа. Отрицательный результат бактериоскопического исследования является основанием для констатации прекращения бактериовыделения только в случаях, когда МБТ определялись при микроскопии диагностического материала и не давали роста при посеве на питательные среды.
При исходе деструктивного туберкулеза в заполненные или санированные полости (в том числе после торакопластики и кавернотомии) больных снимают с эпидемиологического учета через 1 год с момента исчезновения МБТ после 2-кратного микробиологического исследования с интервалом в 2 мес. При этом на фоне стабилизации клинико-рентгенологической картины МБТ не должны быть обнаружены при микроскопии и посевах.
7. Остаточные посттуберкулезные изменения. К остаточным изменениям относят плотные кальцинированные очаги и фокусы различной величины, фиброзные и цирротические изменения (в том числе с остаточными санированными полостями), плевральные наслоения, послеоперационные изменения в легких, плевре и других органах и тканях, а также функциональные отклонения после клинического излечения. Единичные (числом до 3) мелкие (до 1 см), плотные и обызвествленные очаги, ограниченный фиброз (в пределах 2 сегментов) расценивают как малые остаточные изменения. Все другие остаточные изменения считают большими.
8. Деструктивный туберкулез – активная форма туберкулезного процесса с наличием распада ткани, определяемого комплексом лучевых методов исследования. Основным методом выявления деструктивных изменений в органах является лучевое исследование (рентгенологическое – обзорные рентгенограммы, томограммы). При туберкулезе мочеполовых органов большое значение имеет ультразвуковое исследование. При активном туберкулезном процессе рентгенологические исследования проводят не реже 1 раза в 2 мес (в IА, IБ и IIА подгруппах) до клинического излечения, во ПБ подгруппе – по показаниям.
Закрытием (заживлением) полости распада считают ее исчезновение, подтвержденное методами лучевой диагностики.
9. Обострение (прогрессирование) – появление новых признаков активного туберкулезного процесса после периода улучшения или усиление признаков болезни при наблюдении в I и II группах до диагноза клинического излечения. При обострении (прогрессировании) больных учитывают в тех же группах диспансерного учета, в которых осуществлялось наблюдение (I и II группы). Возникновение обострения свидетельствует о неэффективном лечении и требует его коррекции.
