В программах дневного стационара, в стационарных психиатрических отделениях и резиденциальных учреждениях (к таковым относятся пансионаты, временные приюты, дома для престарелых, санатории и т. п. – Примеч. ред.) телефонные консультации в какой-то степени могут заменяться общением с персоналом среднего звена. При амбулаторном лечении телефонным консультированием в рамках ДПТ иногда могут заниматься другие терапевты. Это особенно соответствует первым двум целям телефонной консультации (обучение тому, как правильно просить о помощи и принимать ее, а также обучение генерализации навыков).
Консультации по отдельным клиническим случаям
Нет никаких сомнений: лечение пациентов с ПРЛ для терапевта сопряжено с сильным стрессом. Многие терапевты быстро «выгорают». Другие (из-за своей близорукости, я полагаю) демонстрируют ятрогенное поведение. Как видно из следующего раздела, одна из посылок ДПТ заключается в том, что у терапевтов часто наблюдается проблемное поведение, которое пациент ставит ему в вину. Такое поведение терапевта вполне объяснимо. Пациенты с ПРЛ создают чрезвычайные трудности для терапевта, требуя немедленного облегчения их страданий; терапевт иногда испытывает сильное давление, заставляющее его производить серьезные (и подчас резкие) изменения в лечении, даже если оно могло быть эффективным при более длительном применении. Подчас терапевт реагирует на это давление прямо противоположным образом, отказываясь вносить какие-либо изменения. Если ни один из этих подходов не помогает и страдания пациента не прекращаются, терапевт может перейти к «обвинению жертвы». Стресс, сопровождающий лечение высокосуицидальных пациентов, может привести к формированию циклического паттерна: удовлетворение, сопровождающееся наказанием, которое в свою очередь сопровождается примирением, и т. д.
Проблемы, связанные с осуществлением терапии, решаются на консультативных встречах специалистов, практикующих ДПТ. В этих встречах принимают участие все терапевты (как индивидуальные, так и групповые), использующие диалектическую поведенческую терапию для лечения индивидов с ПРЛ. Подобно требованию об обязательном тренинге навыков для пациентов, специалисты по ДПТ должны проходить супервизию или консультирование у опытных специалистов, индивидуально или в группе (лично я предпочитаю последнее). В первый год терапии как групповые, так и индивидуальные терапевты должны посещать одни и те же встречи. В амбулатории, в дневном стационаре или в стационарном отделении, где применяется ДПТ, все члены терапевтического коллектива должны посещать одни и те же встречи. Консультативные встречи для терапевтов проводятся раз в неделю.
Вспомогательное лечение
Пациентам с ПРЛ иногда недостаточно еженедельных сеансов индивидуальной психотерапии, тренинга навыков и телефонных консультаций. Например, некоторые пациенты могут нуждаться в фармакотерапии, дневном стационаре, профессиональном или семейном консультировании, срочной госпитализации и т. д. Многие также могут присоединяться к таким общественным организациям, как «Анонимные алкоголики». ДПТ не запрещает дополнительного профессионального или непрофессионального лечения.
Если вспомогательное лечение осуществляется клиницистом, который регулярно посещает консультативные встречи и применяет методы ДПТ, то ДПТ интегрирует его в качестве одной из составляющих. Хотя я не составляла протоколов ДПТ для этих дополнительных компонентов, такие протоколы, основанные на принципах ДПТ, могут (и должны) быть разработаны. Например, в настоящее время ДПТ адаптируется для дневного стационара, а также для кризисных программ и долгосрочных стационарных программ (Barley et al., in press). Как правило, вспомогательное лечение осуществляется клиницистами, работающими в русле других теоретических направлений. Но даже если оно проводится специалистом по ДПТ, он может не иметь условий для регулярных консультаций с терапевтическим коллективом. В этом случае проводимое этим терапевтом лечение рассматривается как дополнительное по отношению к основной ДПТ. Имеются особые протоколы для дополнительного использования фармакотерапии и кризисной госпитализации; они описаны в главе 15. Принципы взаимодействия специалистов по ДПТ со специалистами, осуществляющими вспомогательное лечение, обсуждаются в главе 13.
Допущения относительно индивидов с ПРЛ и терапии
Самое главное, что нужно учитывать при рассмотрении допущений, – это то, что они всего лишь посылки, а не факты. Тем не менее принятие допущений, описанных ниже, и действия в соответствии с ними могут пригодиться при терапии пациентов с ПРЛ. Эти принципы составляют контекст терапевтического планирования.
1. Пациенты делают все возможное
Первое философское допущение ДПТ заключается в том, что все люди в любой момент времени делают все, на что они способны. Мой опыт показывает, что пациенты с ПРЛ обычно прилагают отчаянные усилия, пытаясь измениться. Однако зачастую эти усилия не сопровождаются каким-либо ощутимым успехом, да и старания пациентов добиться контроля над своим поведением, как правило, не особенно заметны. Поскольку поведение пациентов часто невыносимо для окружающих, необъяснимо и не поддается контролю, очень соблазнительно предположить, что индивиды с ПРЛ не прилагают никаких усилий. Иногда сами пациенты, когда их спрашивают, говорят, что недостаточно старались. Эти пациенты приняли социальную интерпретацию своих поведенческих проблем. Тенденция многих терапевтов побуждать пациентов к бо́льшим усилиям или давать понять пациентам, что они не стараются должным образом, может стать для последних весьма тяжелым опытом инвалидации. (Это, однако, не говорит о том, что в рамках продуманной и обоснованной стратегии терапевт не должен использовать подобного рода утверждений для воздействия на пациента.)
2. Пациенты хотят изменений к лучшему
Второе допущение вытекает из первого и перекликается с выводом, к которому приходят терапевты, работающие с суицидальными индивидами: если они взывают о помощи, значит, они хотят жить. Иначе зачем просить о помощи? Пациенты с ПРЛ настолько привыкли слышать, что их поведенческие неудачи и трудности, препятствующие терапии, вызваны недостатком мотивации, что сами начинают в это верить. Допущение, что пациент хочет добиться изменений к лучшему, конечно же, не исключает анализа всех факторов, мешающих мотивации к улучшениям. Сдерживание, вызванное страхом или стыдом, дефицит поведенческих навыков, ошибочные представления о результатах поведения и факторы, подкрепляющие поведенческую регрессию, имеют большое значение. Допущение терапевта, что неудачи в достижении существенных или быстрых улучшений объясняются отсутствием намерения, в лучшем случае представляет собой пример ошибочной логики, а в худшем – становится еще одним фактором, препятствующим мотивации пациента.
3. Пациентам нужно добиваться больших успехов, прилагать больше усилий и иметь более высокую мотивацию к изменениям
На первый взгляд может показаться, что третье допущение противоречит первым двум, однако я так не считаю. Тот факт, что пациенты с ПРЛ делают все, что могут, и хотят добиться улучшений, совсем не означает, что их усилия и мотивация достаточны для достижения цели; часто бывает, что совершенно недостаточны. Поэтому задача терапевта – анализировать факторы, сдерживающие или препятствующие мотивации и усилиям пациента, направленным на достижение улучшений, а затем использовать стратегии решения проблем, чтобы помочь пациенту увеличить усилия и усилить свою мотивацию.
4. Пациенты могут быть не виноваты во всех своих проблемах, но в любом случае им придется их решать
Четвертое допущение озвучивает веру в то, что пациент с ПРЛ должен изменять собственные поведенческие реакции и свое окружение, чтобы его жизнь стала лучше. Пациент не добьется улучшений, если просто придет к терапевту, разберется в своей проблеме, будет принимать лекарства и получать поддержку специалиста, сможет установить идеальные терапевтические отношения или просто отдаст себя на милость Бога. Самое главное то, что сам терапевт не может спасти пациента. Хотя это правда, что пациент не в состоянии измениться самостоятельно и что он нуждается в помощи, львиная доля работы все-таки остается за ним. Если бы это было не так! Мы бы спасали пациентов без их участия. Очень важно, чтобы специалист по ДПТ вразумительно объяснил это условие пациенту, особенно в кризисные периоды.
5. Жизнь суицидальных индивидов с ПРЛ в нынешнем виде невыносима
Пятая посылка состоит в том, что часто озвучиваемая неудовлетворенность пациентов с ПРЛ своей жизнью вполне оправданна. Пациенты действительно терпят адские муки. Если серьезно относиться к жалобам пациентов и их описанию своей жизни, такое допущение очевидно. Учитывая этот факт, единственным решением проблемы остается изменение их жизни.
