ДПТ, включающая тренинг навыков, основана на диалектической и биосоциальной теории ПРЛ. Эта глава начинается с краткого обзора диалектического мировоззрения и вытекающих из него принципов. Затем будут рассмотрены биосоциальная теория природы и развития ПРЛ, а также поведенческие характеристики и диалектические дилеммы, которые проявляются в свете упомянутой биосоциальной теории.
Понимание философии терапии и теоретических основ ДПТ как целостной системы необходимо для эффективного применения данного руководства. Философия и теория имеют большое значение, поскольку они определяют позицию специалиста относительно как терапии, так и своих клиентов. Эта позиция в свою очередь выступает важной составляющей терапевтических отношений клинициста и его клиентов. Терапевтические отношения играют ключевую роль в эффективном лечении суицидальных и пограничных индивидов. Данное руководство служит практическим приложением к написанной мною более сложной монографии о ДПТ Когнитивно–поведенческая терапия пограничного расстройства личности, в которой обоснование и принципы ДПТ изложены полнее и на более глубоком уровне. (Поскольку я буду ссылаться на эту монографию довольно часто, то буду называть её просто “моя книга”.) Научные обоснования и источники многих моих утверждений и позиций подробно обсуждаются в главах 1—3 моей книги Когнитивно–поведенческая терапия пограничного расстройства личности, поэтому я не стану дублировать их в этом руководстве.
Мировоззрение и основные положения
Как показывает само название, ДПТ основана на диалектическом мировоззрении. Термин “диалектика” применительно к поведенческой терапии относится как к природе реальности в целом, так и к природе мотивирующего диалога и отношений. В качестве мировоззрения или философской позиции диалектика служит теоретическим фундаментом ДПТ. С другой стороны, диалектика как форма диалога и отношений относится к терапевтическому подходу или стратегиям, используемым специалистом для достижения изменений. Эти стратегии подробно обсуждаются в главе 7 моей книги Когнитивно–поведенческая терапия пограничного расстройства личности и в обобщённом виде представлены в главе 5 данного пособия.
Диалектические подходы к действительности и поведению человека обладают тремя общими основными характеристиками, каждая из которых важна для понимания ПРЛ. Во–первых, диалектика, как и большинство психодинамических систем, подчёркивает фундаментальную взаимосвязь, или целостность, действительности. Это означает, что с диалектической точки зрения ценность анализа отдельных элементов системы довольно ограниченна, если только анализ не устанавливает очевидную взаимосвязь части и целого. Таким образом, диалектика направляет наше внимание как на непосредственный, так и на более масштабные контексты поведения, а также на взаимосвязь индивидуальных поведенческих паттернов. Что касается тренинга навыков, терапевт должен учитывать прежде всего взаимосвязь дефицита различных навыков. Освоение одного нового комплекса навыков проходит чрезвычайно трудно без одновременного освоения других связанных с ними навыков, что в свою очередь становится ещё более сложной задачей. Диалектическое мировоззрение совместимо также с контекстуальными и феминистскими взглядами на психопатологию. Тренинг психосоциальных навыков проходит особенно тяжело, когда непосредственное окружение или культура в целом не поддерживают такого обучения. Поэтому индивиду необходимо осваивать не только навыки саморегуляции, но и действенные навыки воздействия на окружение. (Поскольку большинство клиентов с ПРЛ — женщины и поскольку клинические испытания эффективности ДПТ проводились исключительно с женщинами, в данном пособии я говорю о терапевтической работе с женщинами, которые составляют основную категорию клиентуры. Однако это вовсе не означает, что ДПТ не может быть эффективной формой терапии для мужчин с ПРЛ.)
Во–вторых, с точки зрения диалектики действительность рассматривается не как нечто статичное, застывшее, а как противодействие разнонаправленных сил (тезис и антитезис), синтез которых приводит к развитию новых противодействующих сил. Очень важный принцип диалектики состоит в том, что все пропозиции содержат в себе собственные оппозиции (принцип единства и борьбы противоположностей. — Примеч. ред.). К. Гольдберг пишет: “Я предполагаю, что истина парадоксальна, что каждая мудрость содержит противоречие самой себе, что истины стоят рядом друг с другом (курсив автора; Goldberg, 1980, р. 295-296)”. Диалектика в этом смысле совместима с психодинамическими конфликтными моделями психопатологии. Дихотомические и радикальные мышление, поведение и эмоции, характерные для ПРЛ, рассматриваются как нарушения диалектических принципов. Индивид не может преодолеть противоречия и достичь синтеза. Что касается тренинга психосоциальных навыков, самые серьёзные препятствия создаются тремя видами противоречий. Терапевт должен уделять внимание каждому из этих видов, помогать каждому клиенту преодолевать их и двигаться к достижимому синтезу.
Первый и основной вид противоречий — между необходимостью для клиента принимать себя таким, каков он есть в данный момент, с одной стороны, и необходимостью изменения — с другой. Это противоречие создаёт основное напряжение в любой терапии и требует от специалиста компетентных действий для его преодоления и достижения изменений. Второй причиной напряжения может быть противоречие между тем, что клиент должен приобрести, и тем, от чего ему необходимого избавиться в результате повышения его поведенческой компетентности. Одна из моих клиенток каждую неделю сообщала, что не выполнила ни одного из домашних заданий, и настаивала на том, что терапия не оказывает должного эффекта. Шесть месяцев спустя, когда я сказала ей, что наша терапевтическая программа вряд ли ей подходит, клиентка призналась, что всё время применяла новые навыки и они ей помогли. Однако она не хотела в этом признаваться, поскольку опасалась, что я прекращу тренинг навыков, когда узнаю о её успехах. Третий значимый вид противоречий обусловлен необходимостью сохранения клиентом своей личностной интегрированности и пониманием собственных проблем, с одной стороны, и необходимостью освоения новых навыков, которые помогут ему облегчить страдания, — с другой. Если клиент прогрессирует за счёт освоения новых поведенческих навыков, он принимает, или валидирует[2], собственное понимание проблемы: проблема заключалась в том, что он не мог помочь себе. Клиент не пытался манипулировать другими людьми, как его обвиняли; клиент не мотивирован причинять вред окружающим и не характеризуется полным отсутствием мотивации. Однако освоение новых навыков может привести к принятию (валидации) и точки зрения окружающих: они были правы (а клиент не прав), проблема заключалась не в окружении, а в самом клиенте. Диалектика не только подчёркивает эти противоречия, но и показывает пути их преодоления (которые обсуждаются в главе 7 моей книги Когнитивноповеденческая терапия пограничного расстройства личности).
В-третьих, из двух упомянутых выше принципов вытекает ещё одна характеристика диалектики: фундаментальной сущностью действительности является скорее изменение и процесс, чем содержание или структура. Наиболее важное следствие из этого положения состоит в том, что как индивид, так и окружение претерпевают постоянные изменения. Поэтому терапия не ставит задачу поддержания стабильного, последовательного окружения, а стремится помочь клиенту освоиться в изменчивой среде. В рамках тренинга навыков специалист должен следить не только за изменениями, происходящими в клиенте, но и за изменениями в самом себе и применяемой им терапии.
Биосоциальная теория пограничного расстройства личности[3]
Основной принцип биосоциальной теории заключается в том, что главной составляющей ПРЛ выступает эмоциональная дисрегуляция. Эмоциональная дисрегуляция рассматривается как комплексный результат биологической предрасположенности, средового контекста и взаимодействия двух этих факторов в процессе развития. Согласно данной теории, пограничные индивиды испытывают трудности с регуляцией нескольких — если не всех — эмоций. Такая системная дисрегуляция порождается эмоциональной уязвимостью, а также неадаптивными и неадекватными стратегиями эмоциональной модуляции.
