Для окончательного заключения необходимо проведение тщательного лабораторно-инструментального исследования для исключения вторичной природы дуоденита.
Обязательные лабораторно-инструментальные исследования:
1. Общий анализ крови, мочи, кала.
2. Биохимический анализ крови: содержание общего белка и белковых фракций, аминотрансфераз, глюкозы, натрия, калия, хлоридов, холестерина, альфа-амилазы, мочевины, креатинина.
3. Дуоденальное зондирование.
4. ФЭГДС с прицельной биопсией слизистой оболочки ДПК. Морфологическое исследование позволяет разграничить формы дуоденита и определить стадию процесса, выраженность атрофии.
5. Диагностика хеликобактерной инфекции (преимущественно с помощью неинвазивных методик).
6. Рентгеноскопия желудка и ДПК позволяет:
– диагностировать деформацию ДПК, в том числе рубцовую;
– отличить функциональную природу деформации луковицы ДПК у больных дуоденитом от стойкой рубцовой деформации при язвенной болезни в стадии ремиссии язвы;
– оценить моторно-эвакуаторные характеристики ДПК;
– оценить состояние моторики желудка, зияние привратника и т. д.;
– выявить наличие дуоденогастрального рефлюкса.
7. УЗИ органов брюшной полости.
Характерными признаками хронического дуоденита, выявляемыми при рентгенологическом исследовании, являются неравномерная и беспорядочная перистальтика, периодические спастические сокращения ДПК («раздраженная» ДПК), иногда обратная перистальтика, ускоренный пассаж бария по петле ДПК, увеличение калибра складок. При атрофическом дуодените складки могут быть значительно уменьшены. У многих больных наблюдаются бульбостаз и увеличение объема луковицы, иногда дуоденостаз в связи с резким повышением тонуса нижнегоризонтальной части ДПК. При эрозивном дуодените возможна задержка контраста в виде небольшого пятна на слизистой оболочке ДПК.
ЭФГДС уступает рентгенологическому методу в оценке двигательной функции желудка и ДПК, но более информативна в оценке микрорельефа слизистой оболочки, выявлении очаговых атрофических изменений слизистой оболочки, эрозий и плоских язв. При поверхностном дуодените при эндоскопии выявляется неравномерная отечность слизистой оболочки в луковице, верхнем изгибе и нисходящей части ДПК; закономерна значительная пятнистая гиперемия слизистой оболочки, особенно в местах отека. В случаях резко выраженного дуоденита отечность дуоденальной слизистой оболочки приобретает диффузный характер. В наиболее отечных зонах обнаруживаются множественные белесоватые, выступающие над поверхностью зерна диаметром до 1 мм («манная крупа»); в участках пятнистой гиперемии нередки и мелкоочаговые геморрагии. В просвете ДПК много слизи. При атрофическом дуодените эндоскопически обнаруживаются, наряду с отеком и гиперемией, участки бледной слизистой оболочки, в которой из-за существенного уменьшения ее толщины просвечивают мелкие сосудистые разветвления. Слизи обычно нет. При эрозивном дуодените множественные эрозии разного размера – от мелкоточечных до диаметра 0,2–0,5 см – располагаются на измененной по типу резко выраженного дуоденита слизистой оболочке. Дно их плоское, покрыто белым налетом, эрозии окружены ободком гиперемии, легко кровоточат в процессе проведения эндоскопии. Дополняют ЭФГДС данные морфологического исследования биоптатов, позволяющие выявить воспалительные изменения, участки желудочной метаплазии, дистрофические изменения, увеличение количества бокаловидных клеток, а при прогрессирующем течении – их уменьшение и выраженные изменения слизистой оболочки ДПК.
Дополнительные лабораторно-инструментальные исследования:
1. Исследование секреторной функции желудка методом 24-часового мониторирования рН.
2. Исследование моторной функции ДПК с помощью периферической компьютерной гастроэнтерографии и / или поэтажной манометрии.
3. Фракционное хроматическое дуоденальное зондирование.
4. КТ, МРТ, ЭРПХГ, МРПХГ (по показаниям, в основном для исключения поражения гастродуоденальной зоны заболеваниями опухолевой природы, вызвавшими вторичный дуоденит).
5. Колоноскопия (ирригоскопия).
6. Исследование фекальной эластазы 1.
Дополнительные лабораторно-инструментальные исследования используются для оценки состояния органов пищеварительной системы при вторичных дуоденитах.
Дифференциальный диагноз. Клиническая дифференциальная диагностика при первичном хроническом дуодените в первую очередь проводится с наиболее часто встречающейся и имеющей идентичную клинику язвенной болезнью ДПК, а также той патологией, в клинической картине которой преобладает болевой абдоминальный синдром. При вторичном хроническом дуодените, особенно развившемся как следствие заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), дифференциальная диагностика затруднена.
Необходимо помнить, что болевой абдоминальный синдром и диспепсические расстройства, похожие на симптомокомплекс поражения ДПК, могут быть также вызваны сдавлением извне двенадцатиперстной кишки при синдроме верхней брыжеечной артерии, аневризме брюшной части аорты, лимфоме тонкой кишки и др.
Проведение по результатам эндоскопического исследования желудка и ДПК первичного скрининга на наличие наиболее часто встречающихся заболеваний:
– язвенной болезни желудка и ДПК;
– опухолевого процесса в данных органах и прилегающей зоне;
– гастрита;
– дуоденогастрального рефлюкса;
– аномалий развития желудка и ДПК, в том числе и дивертикулеза;
– патологии фатерова соска;
– патологии тонкой кишки.
В ряде случаев, особенно при вторичных дуоденитах, связанных с патологией поджелудочной железы, желчного пузыря и желчевыводящих путей, печени, помогают такие диагностические процедуры, как УЗИ, ЭРХПГ, МРХПГ, КТ, МРТ и другие современные методы диагностики, которые в связи с соответствующими показаниями могут дать точную информацию о характере (первичном, вторичном) поражения указанных органов.
Причиной развития первичного и вторичного дуоденита может быть описторхоз. Наиболее крупным эндемическим очагом описторхоза является Обь-Иртышский бассейн (в настоящее время охватывает более 10 краев и областей России и Казахстана), а мировым центром этой инвазии – Тобольск. Небольшие эндемические очаги описторхоза находятся на Южном Урале, в бассейнах Волги и Камы (Казань, Чебоксары), на Украине и в Прибалтике, в бассейнах Днепра, Днестра и Западной Двины (Даугавы). В настоящее время вследствие усиления миграционных процессов в современном обществе описторхоз из региональной проблемы перерастает в актуальную проблему для специалистов всех регионов страны.
Описторхоз – природно-очаговый антропозооноз, вызываемый трематодой Opisthorchis felineus (сибирской двуусткой), который характеризуется вовлечением в паразитарный процесс, наряду с органами обитания паразитов (внутрипеченочные желчные протоки и панкреатические протоки, желчный пузырь), важнейших функциональных систем организма с латентным или клинически манифестным течением в острой и хронической стадиях, с различными вариантами их проявлений.
Можно выделить следующий диагностический стандарт описторхоза:
– наличие характерного анамнеза с указанием на употребление в пищу не подвергнутой достаточной кулинарной обработке речной рыбы семейства карповых из эндемического очага;
– наличие локальных синдромов (холангиохолецистита, холангита, холецистита, гепатопанкреатита, панкреатита) и болевого синдрома различной степени выраженности в правом подреберье, вследствие преимущественного вовлечения в паразитарный процесс отдельных структур билиарного тракта и поджелудочной железы;
– нал ичие в общем анализе крови лейкоцитоза, преимущественно за счет увеличения количества эозинофилов;
– наличие в дуоденальном содержимом (самих Opisthorchis felineus и их яиц);
– наличие в кале яиц Opisthorchis felineus;
– положительный тест реакции ИФА на описторхоз.
Локальные дуодениты приводят к нарушению эвакуации панкреатического сока и желчи, что проявляется симптомами дискинезии желчевыводящих путей, хронического холецистита и панкреатита. Боль при этом обычно иррадиирует в правое и левое подреберье, иногда имеет опоясывающий характер, наблюдаются субиктеричность склер и легкая желтушность кожи. Подобные симптомы могут выступать в качестве основных признаков заболевания, создавая серьезные трудности в дифференциальной диагностике.
Наиболее ответственна и сложна дифференциальная диагностика папиллита и рака большого дуоденального сосочка (БДС). Эндоскопическая картина рака в далеко зашедших стадиях обычно достаточно характерна – бугристая опухоль багрово-красного или малинового цвета, занимающая часть или весь сосочек; опухоль нередко изъязвляется. Однако на ранних стадиях рака часто возникают сложности в интерпретации полученных данных. При малейшем подозрении на злокачественную опухоль БДС необходимо проводить прицельную биопсию через эндоскоп с последующим гистологическим исследованием биоптатов. Во всех сомнительных случаях исследование следует повторить, а за больным установить динамическое наблюдение.
