Еще 20 лет назад (когда аденоиды сплошь и рядом удаляли в поликлиниках или дневных стационарах) в графе показания к операции врачи без колебаний писали: «аденоиды второй степени». И этого, представьте себе, было достаточно!
На самом деле, существуют абсолютные показания к операции – ситуации, когда можно только оперировать и по-другому проблему аденоидов решить нельзя никак, и относительные показания, когда можно пытаться лечить аденоиды консервативно, а операцию рассматривать как один из вариантов лечения.
Обычно показаниями к операции в поликлиниках считают гипертрофию аденоидов второй-третьей степени, частые средние отиты и респираторные инфекции (чтобы ребенок не болел, надо удалить аденоиды), экссудативный отит и ночной храп.
От себя добавлю – те же 20–25 лет назад в порядке вещей было удаление аденоидов у детей прямо на фоне острого гайморита. Считалось, что это облегчает лечение и устраняет причину гайморита – ни больше ни меньше.
Таким образом, очень долгое время аденоиды удаляли направо и налево, едва заметив подозрительную тень в носоглотке на рентгене. Как говорила одна моя знакомая доктор про ЛОР-отделение ныне не существующей 12-й детской больницы, «Раньше здесь была бойня – до 30 операций в день делали!»
Кстати сказать, во всем мире было ничуть не лучше – в 90-е годы в США ежегодно выполнялось до 2,5 миллиона аденотонзиллэктомий (одновременных удалений и миндалин и аденоидов) у детей, причем самому младшему ребенку, который прошел через такую вот операцию, было… 1 год 8 месяцев.
Однако при операциях (особенно если они проводятся массово) часто бывают осложнения, а после операций – рецидивы. Что характерно, чаще всего рецидивы наступали в первую очередь у малышей, которым выполняли операцию в возрасте до 3 лет, следом шли дети или часто болеющие, или имеющие хронические инфекции на слизистой оболочке носа или на миндалинах, и на третьем месте по частоте рецидивов шли дети, у которых кроме аденоидов были увеличены еще и миндалины.
Кстати, риск рецидива почему-то всегда выше у девочек, чем у мальчиков. Почему? Ответить на этот вопрос так до сих пор никто и не удосужился.
Абсолютных показаний к удалению аденоидов, например, осталось всего три (это, между прочим, тот самый мировой опыт, на который в последнее время так любят ссылаться наши медицинские светила).
1. Синдром обструктивного апноэ сна (то есть задержки дыхания во сне, вызванные разросшимися аденоидами).
2. Выраженное нарушение развития лицевого скелета (то самое «аденоидное лицо» из учебников прошлого и позапрошлого веков).
3. Подозрение на злокачественное образование в носоглотке (простите, тут я обойдусь без комментариев).
Все остальные показания – рецидивирующие гаймориты, рецидивирующие отиты, наличие воспаления в носоглотке – показания относительные.
То есть в этих ситуациях вариант с удалением аденоидов можно рассматривать только тогда, когда консервативное лечение не дало никакого эффекта.
Так что в подавляющем большинстве случаев можно хотя бы попытаться обойтись без операции.
Как удаляют аденоиды
Наверное, вы сами очень хорошо помните, как у вас удаляли аденоиды. Сначала вас привязали к креслу, потом брызнули в рот или нос невкусную жидкость, от которой все онемело, а затем врач ввел в горло страшный блестящий инструмент, сделал какое-то болезненное движение… Потом повторил еще и еще – почему-то врачам до сих пор рекомендуют повторять выскабливание носоглотки аденотомом трехкратно, а потом…
Конечно, аденоиды так удаляют и сейчас, но хорошо, что все реже и реже. Уже в середине 1990-х годов кое-где в Москве эту операцию стали проводить под наркозом, а потом в руках врачей появились и новые инструменты… С течением времени в медицине все так или иначе меняется, но только медленно. Поэтому мне кажется, что так, как происходит удаление аденоидов сейчас, будет происходить еще много-много десятков лет. Тем более что знаменитый аденотом Бекмана (тот самый блестящий инструмент, которым вам лазили когда-то в горло) не сдает своих позиций и по сию пору. Вот только место его в современной хирургии стало гораздо скромнее.
Все поменялось в самом конце 1980-х годов, когда ЛОР-хирурги начали использовать, во-первых, эндоскоп (тот самый, кстати, при помощи которого вашему ребенку и поставили диагноз аденоидов), а во-вторых, шейвер. Шейвер – это очень хитрый прибор. Он представляет собой своеобразный гибрид бормашины и электроотсоса. Бормашина превращает мягкие ткани в бесструктурную массу, а электроотсос тут же очищает операционное поле от этой массы. Для хирурга, работу которого контролирует эндоскоп, все очень удобно: все отлично видно, а измененные ткани можно убрать с максимальной точностью. Однако и при таком подходе существует несколько неудобств.
Во-первых, шейвер работает не просто медленно, а очень медленно. Например, операция по удалению аденоидов занимает от 20 до 40 минут. Еще хорошо, что ребенок все это время находится под наркозом.
Во-вторых, работать все же не очень удобно – при эндоскопическом удалении аденоидов хирург проводит эндоскоп через одну ноздрю, а инструмент – тот самый шейвер – через другую. При таком способе работы контролировать то, что ты делаешь, крайне трудно. Проблему решил придуманный во Франции в середине 1990-х годов изогнутый шейвер, который начали проводить в носоглотку через рот. И тут же все встало на свои места: хирурги наконец-то стали видеть то, что они делают, при этом врачи снова вспомнили про аденотом Бекмана. Правда, продолжительность операции от этого не сократилась – все те же 20–40 минут на удаление одних только аденоидов!
В наше время в большинстве самых современных клиник операцию по удалению аденоидов выполняют следующим образом. Сначала хирург под контролем эндоскопа срезает основную массу аденоидов тем самым аденотомом Бекмана (известным с конца XIX века), а затем дочищает то, что осталось, при помощи шейвера – или прямого, или изогнутого – тут уж как кому повезет.
Так что если вам все же придется удалять аденоиды, не поленитесь задать хирургу простой вопрос: «Каким же шейвером врач будет удалять аденоиды – прямым или изогнутым?»
Помните, это крайне важно для ребенка – чтобы в носоглотке не осталось ошметков от аденоидов.
Изогнутым шейвером работать проще. Кроме того, в данном случае будет больше гарантий, что все пройдет гладко.
Осложнения при удалении аденоидов
Говорят, удаление аденоидов – самая простая операция. Это, конечно, так и есть, но осложнения от нее все-таки бывают, причем крайне неприятные. Эти осложнения, представьте себе, связаны с применением вовсе не шейвера, а аденотома.
Самым частым осложнением является то, что аденотом задевает одну из костей, которые выходят в носоглотку. Это может быть или сошник (кость, которая является частью перегородки носа), или второй шейный позвонок. В обоих случаях снять с них аденотом крайне трудно, и хирургам приходится идти на большую операцию, чтобы подойти к носоглотке, где аденотом и застрял.
Доктор, а можно без операции?
То, что доктора, едва завидев ребенка с полуоткрытым ртом, требуют от родителей немедленно записаться на удаление аденоидов, – это правда. Но правда не вся. Иногда ЛОР-врач в районной поликлинике, сжалившись над перепуганными родителями, рекомендует им «последнюю разработку» «на основе мирового опыта» – длительный курс гормональных спреев для носа. Десять лет назад «последним достижением» считалось применение препарата «Фликсоназе», сейчас на первый план выходит другой препарат – «Назонекс».
Говорят, что эти препараты действительно помогают и через месяц-полтора применения гормонов у трех-четырехлетнего ребенка аденоиды действительно становятся меньше. Правда, есть и те, кому эти препараты не помогли, – большинство моих пациентов как раз и приходят ко мне в первый раз после того, как им сначала назначили все тот же назонекс на длительное время, после чего врач развел руками и сказал что-то типа: «Ну раз уж и назонекс не помог, тогда что же нам остается…»
Я думаю, что, прежде чем соглашаться на лечение по таким вот «мировым рекомендациям», нам с вами нужно разобраться и в том, что это за препараты, и в том, чего ожидают врачи, назначая их, а самое главное – чего ждать от них на самом деле. Или, может быть, не ждать вовсе, а просто постараться начать лечение, которое действительно поможет, и избавиться от аденоидов, и восстановить свободное дыхание у ребенка.
Препараты типа «Назонекса», «Фликсоназе» (существует еще «Авамис» и некоторые другие) – это гормональные спреи в нос, изначально разрабатываемые «Большой Фармой»[1] для лечения аллергического ринита. Затем кто-то из топ-менеджеров решил, что весьма дорогие лекарственные препараты продаются хуже, чем хотелось бы, и дал команду расширять показания к их применению.
