6. Обстоятельства, способствующие возникновению ИМ
➠ Любые физические усилия. Боль возникает во время физических нагрузок – от тяжелых до незначительных: подъем по лестнице, ходьба по ровной местности (в последнем случае важно не только расстояние, но и скорость); утром – застилание постели, бритье, душ, дефекация (особенно при сильном натуживании).
Физическая нагрузка, хорошо переносимая в теплом помещении, на холоде может вызвать приступ.
• Психоэмоциональные стрессы, особенно внезапные. Вызвать приступ могут не только отрицательные, но и положительные эмоции. Приступ может начаться сразу или в ближайшие два часа после психоэмоционального стресса.
• После тяжелой физической нагрузки. У лиц, ведущих малоподвижный образ жизни, вероятность развития ИМ после физической нагрузки в 5 раз больше, чем у лиц, ведущих активный образ жизни.
• Контраст «теплое-холодное» (выход из теплого помещения в холодное или на улицу, купание в холодной воде в жаркое время года, употребление сильно охлажденных напитков).
• Состояния, возникающие во сне, – ночью или рано утром (чаще всего – у курильщиков). Связь между сновидениями может быть двоякой: либо сновидения провоцируют сердечный приступ, либо кошмары порождаются болью, испытываемой во сне.
• Приступ часто возникает в первый час после утреннего пробуждения. Это объясняется биологическими ритмами организма. Утром, просыпаясь, человек должен быть готов к энергичным действиям, и поэтому между 4 и 6 часами утра наблюдается активизация всех органов и систем организма: повышается выброс гормонов и катехоламинов, повышаются артериальное давление и сердцебиение, увеличивается свертываемость крови[7].
• Наибольшее количество ИМ наблюдается в понедельник (недаром говорят: понедельник – день тяжелый). Естественно, это относится к лицам, которые в воскресенье не работают. Наименьшее количество инфарктов наблюдается в выходные дни.
Сезонное увеличение заболеваемости фиксируется в марте и ноябре.
• К условиям, провоцирующим ИМ, можно отнести холодную погоду. Особенно опасно снижение температуры на 10 и более градусов и колебания атмосферного давления более ±7,5 мм рт. ст. от среднесуточных для данного сезона.
• Приступы могут возникать:
– в момент смены положения тела из сидячего в лежачее;
– при приеме пищи (особенно обильном).
Исключительно опасно сочетание нескольких провоцирующих факторов, например:
– в марте или ноябре, утром в понедельник – быстрый завтрак, из теплого помещения – на холод, спешка за транспортом и последующий разнос от начальства за опоздание;
– различной степени психоэмоциональная и физическая нагрузка (в том числе и половой акт).
Боли могут возникать совершенно неожиданно и в состоянии покоя.
7. Обстоятельства, при которых боли облегчаются
Облегчить боли при ИМ может только квалифицированная скорая медицинская помощь, которую необходимо вызвать немедленно! Безграмотные действия смертельно опасны!
Об оказании первой доврачебной помощи см. раздел «Догоспитальный этап и первая помощь».
8. Обстоятельства, повышающие точность диагноза ИМ
Учитывая большое разнообразие проявлений ИМ, необходимо снимать ЭКГ регулярно после 35 лет при любом обращении к врачу. Если изменение самочувствия произошло при обстоятельствах, описанных в п. 6, то ЭКГ нужно снять обязательно! В первую очередь это касается пациентов, имеющих факторы риска, – атеросклеротические заболевания сосудов, стенокардию и ишемическую болезнь сердца (ИБС), перенесенный ИМ, а также пожилой или старческий возраст.
Точность диагноза существенно повышается в следующих случаях:
• ранее имели место приступы стенокардии;
• накануне отмечались признаки приближающегося инфаркта, а именно: наблюдалась тенденция к увеличению частоты, интенсивности и продолжительности приступов стенокардии; для появления приступа было достаточно меньших, чем обычно, физических и психических нагрузок; отмечалось уменьшение или отсутствие эффективности нитроглицерина при купировании приступа;
• имеют место факторы риска ИБС и ИМ;
• имеет место cочетание типичных болей длительностью более 20 мин с бледностью, холодным липким потом, падением артериального давления, похолоданием конечностей.
Важно знать!!!
При сочетании описанной типичной картины болей хотя бы с одним фактором риска точность диагноза на догоспитальном этапе составляет 100 %!
9. Симптомы, сопровождающие болевой приступ при ИМ
Болевой приступ может сопровождаться тошнотой, рвотой, вздутием живота, поносом, а также чувством страха, возбуждением, беспокойством, общей слабостью, потливостью, головокружением, слабостью в конечностях. Может учащаться или, наоборот, замедляться пульс, возникать аритмия, а также увеличиваться или уменьшаться артериальное давление (АД).
Пациенты порой при этом стонут, кричат, в постели ищут удобную позу, при которой боли уменьшаются.
Атипичные формы ИМ
Возникают при тех же условиях, что и типичные приступы.
1. Астматический (от лат. asthma – «одышка, затрудненное дыхание»). Чаще встречается у лиц пожилого возраста и при повторных ИМ. Проявляется одышкой в покое, удушьем различной интенсивности, кашлем с пенистой розовой мокротой. Может также предшествовать болям, возникать одновременно с болями различной интенсивности.
2. Абдоминальный (от лат. abdomen – «брюшная полость, живот»). Характеризуется болями в верхней половине живота, в подложечной области, правом подреберье. Сопровождается тошнотой, рвотой, вздутием живота.
3. Аритмический – как следует из названия, характеризуется изменением регулярного сердечного ритма, и (или) его резким замедлением или учащением.
4. Церебральный (от лат. cerebrum – «головной мозг»). Проявляется головокружением, тошнотой, рвотой, обмороками, потемнением в глазах, помрачением сознания. Может предшествовать появлению болей.
Атипичная форма ИМ чаще всего наблюдается в следующих случаях:
• после 60 лет (хотя возрастной барьер для болевых и атипичных форм не специфичен, но все же до 60 лет инфаркт, сопровождающийся болью, встречается чаще);
• при сопутствующем сахарном диабете;
• при повышенном артериальном давлении (гипертонической болезни);
• после перенесенного ИМ.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Электрокардиография
Второй кит точной диагностики ИМ
Электрокардиография – это методика графической регистрации электрических явлений в сердце, возникающих при его деятельности. Каждая клеточка сердца представляет собой электрический диполь (как батарейка – на одном конце «+», на другом «–»). Из всех клеток сердца складывается суммарный диполь. Он является векторной величиной, т. е. имеет определенные числовое значение и направление, которые в ходе работы сердца постоянно меняются. Электрокардиограф (по сути гальванометр) записывает эти изменения на плоскости ЭКГ-бумаги. Сигнал снимают с помощью электродов, которые закрепляются на теле. При снятии стандартной ЭКГ используют 12 отведений, т. е. на сердце как бы смотрят с 12 разных точек. Это дает возможность увидеть изменения во всех отделах левого желудочка, кроме базальных (верхних) отделов. Задняя стенка имеет два отдела – нижний и задний. Соответственно ее называют нижней (там, где она прижимается к диафрагме) и заднебазальной. Эта область левого желудочка, будучи глубоко упрятанной во внутренние органы, не видна на стандартной ЭКГ, поэтому снимают дополнительные отведения. При подозрении на ИМ правого желудочка снимают правые грудные отведения. При этом электроды располагают не с левой стороны грудной клетки, а с правой.
Сама ЭКГ представляет собой кривую с несколькими зубцами, лежащими выше и ниже срединной (изоэлектрической) линии. Зубцы обозначают латинскими буквами – P, Q, R, S, T, U. Каждый из них характеризует какое-либо состояние сердца.
Так, например, патологический зубец Q появляется при значительном омертвении сердечной мышцы.
Если ЭКГ не изменена, но есть подозрение на ИМ, необходимо снимать ЭКГ повторно каждые 15 мин. По возможности в кардиологическом отделении в этом случае проводят постоянное мониторирование не менее суток. ЭКГ позволяет определить масштаб (локализацию, глубину) поражения сердечной мышцы.
По ЭКГ можно судить о давности ИМ, различая следующие стадии:
– острейшая – до нескольких часов;
– острая – от нескольких часов до 2 недель;
– подострая – от 2 недель до 1,5–2 месяцев;
– рубцовая – более 2 месяцев.
Важно знать!!!
1. ЭКГ не является специфическим методом исследования, т. е. выявленные с ее помощью изменения не являются характерными только для ИМ, а отражают процессы нарушения электрической деятельности сердца.
