Особую категорию инородных тел составляют предметы из марли и хирургическое белье. Условиями, способствующими оставлению целого инструмента в брюшной полости, являются перемещение органов, когда он оказывается прикрытым ими, либо укрытие его салфеткой или полотенцем. Оставлению матерчатых изделий способствует пропитывание их кровью или иными жидкостями, что придает им вид окружающих тканей и органов.
Любой инструмент или салфетки, прикрываемые широким зеркалом, могут сместиться, уйти в глубину брюшной полости (замок инструмента может и разомкнуться при этом незаметно) и оказаться в числе "забытых". Очень опасны в этом отношении тупферы - зажим расстегивается, и марлевый шарик или небольшая салфетка остаются в животе.
Одним из видов инородных тел хирургического происхождения, как упоминалось, являются кристаллы лекарственных веществ.
Меры профилактики оставления инородных тел хирургического происхождения общеизвестны. Они заключаются в обязательном подсчете инструментов, салфеток, полотенец перед зашиванием раны брюшной полости. За это несет ответственность вся бригада. Однако и эти меры не избавляют от несчастья, так как подсчет может оказаться ошибочным. Применяют также прошивание салфеток тонкой рент-геноконтрастной нитью, что в необходимых случаях облегчает их обнаружение. Существуют и другие правила, которые необходимо соблюдать ассистенту:
- помнить все инструменты, находящиеся в ране, их расположение, назначение, не прикрывать их марлей, полотенцем, зеркалом, не прятать и не перемещать и при первой возможности напоминать хирургу о необходимости избавиться от них; стремиться все инструменты держать на виду, не оставлять свободно лежащими крючки и зеркала; инструменты, оставляемые в глубине раны на продолжительный срок, помечать марлевой тесьмой, выведенной за пределы раны и фиксированной к белью;
- участвовать вместе с хирургом в подсчете инструментов и салфеток к концу операции;
- замечать повреждения инструментов, скрытые дефекты и надрывы дренажей и тампонов, развернувшиеся марлевые салфетки и шарики;
- использовать в тупфере только один шарик или одну салфетку;
- при использовании больших салфеток не закладывать их в рану полностью, наружные концы фиксировать зажимом; промокшую марлю заменять;
- не использовать при открытом животе малые салфетки и шарики без особой необходимости; брать их у операционной сестры строго по счету;
- помнить перечисленные выше причины оставления инородных тел.
Дополнительной мерой, предупреждающей оставление салфеток, является пришивание к ним длинной тесьмы с металлическим кольцом на конце. Это позволяет поместить в брюшную полость ьсю салфетку, выводя наружу только ее "хвост", что не ограничивает операционное поле и облегчает подсчет и обнаружение салфеток.
Инородные тела случайного происхождения -посторонние предметы. К этой группе инородных тел относятся предметы, которые не используют при операции, но которые принадлежат окружению операционного поля и операционной комнате. В брюшную полость попадают пробки из открываемых флаконов, стекло разбитого шприца, крышки от баночек с гемостатической губкой, стекло разбитой лампы, штукатурка с потолка, мухи и комары, пуговицы с рукавов халата хирурга и ассистента, очки членов хирургической бригады и т. п. Мерами профилактики попадания и оставления таких инородных тел служат общие меры организации и безопасности операционной комнаты и должная осторожность и внимание всего персонала. Ассистент же должен все замечать, в то время как все внимание хирурга сосредоточено только на операции. Общие причины оставления инородных тел:
- дефекты организационного обеспечения операции и работы оперблока;
- невнимательность и рассеянность членов хирургической бригады, несоблюдение ими перечисленных правил;
- спешка и суета при выполнении операции, нервозная психологическая обстановка;
- критические ситуации - кровотечение, остановка сердца, технические аварии (выключение осветителей) и др., вызывающие растерянность, панику, суету, утрату внимания и настороженности;
- несчастья в хирургии - обстоятельства, не относящиеся ни к одной из перечисленных причин.
За оставление инородных тел все члены бригады несут во всех случаях моральную и профессиональную ответственность, а в некоторых случаях (при тяжелых последствиях) - и юридическую.
4.12. НЕУСТАНОВЛЕННЫЙ ХАРАКТЕР ПАТОЛОГИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА
Подобного рода опасность в меньшей мере зависит от погрешностей оперативной техники, так как в основном относится к области ошибок клинической и операционной диагностики, однако именно в этом аспекте может быть связана с методикой выполнения диагностических мероприятий в ходе вмешательства.
Мера самой опасности нераспознанного характера патологического процесса также различна. В одних случаях лапаро-томия оказывается произведенной, по сути дела, напрасно, в других, при неустановленной причине найденных патологических изменений, удается справиться с их опасными для жизни последствиями и практическая цель операции оказывается достигнутой. Таким образом, следует рассматривать степень достигнутой точности операционного диагноза как имеющую клиническое (практическое) значение или представляющую чисто академический интерес. Однако иногда эти крайние
характеристики все же пересекаются, от чего зависит ответ на вопрос, надо ли во всех случаях "докапываться до сути", когда и где следует остановиться в стремлении уточнить диагноз. По-видимому, здесь применимы приведенные выше соображения о допустимом пределе операционного риска, который не должен превышать опасности заболевания. При этом следует руководствоваться реальной возможностью повлиять на судьбу больного, предприняв расширение объема операционного диагностического обследования с учетом его перспективности и меры опасности.
Неустановленный характер патологического процесса может иметь следующие варианты:
- не установлена причина найденных патологических изменений (не установлен этиологический диагноз); такая ситуация не является редкой; сюда можно отнести случаи так называемых криптогенных перитонитов, неустановленного первоисточника запущенного рака (первичной локализации), не-выявленный источник желудочного кровотечения и др.; вмешательство, предпринимаемое в таких ситуациях, обычно имеет паллиативный характер;
- не установлен характер найденного патологического процесса (не установлен патогенетический диагноз), например воспаление или опухоль; спонтанный разрыв органа или травма; стеатонекроз или петрификат; экссудат или транссудат и т. п.; такие ситуации чреваты опасностью вторичных тактических ошибок;
- не обнаружено патологических изменений, объясняющих дооперационную клиническую картину; в таких ситуациях истинный диагноз может выявиться после операции (пневмония при картине холецистита, почечная колика при картине аппендицита и др.); напрасная лапаротомия здесь может оказаться весьма опасной;
- обнаруженные изменения могут объяснить клиническую картину, но при этом остаются нераспознанными другие серьезные патологические изменения. Исход таких ошибок, зависящих от неполного операционного обследования брюшной полости, может быть катастрофическим. Примеры подобных ошибок чрезвычайно разнообразны. Сюда относятся невыяв-ленные множественные повреждения, ненайденные метастазы опухоли, необнаруженная опухоль печеночного угла при остром аппендиците, невыявленная перфорация гастродуоденальной язвы при наличии выпота в правой подвздошной ямке и изменениях червеобразного отростка вторичного характера и мн. др.
В ряде случаев характер патологического процесса может быть уточнен в процессе операции путем срочного гистологического исследования, операционных рентгенологических методов, при использовании так называемых провокационных методов операционной диагностики (например, пережатие печеночно-двенадцатиперстной связки для выявления источника желудочного кровотечения и др.). Иногда это уточнение может быть получено после операции (бактериологическое и бактериоскопическое исследование, результаты несрочной биопсии и т. д.).
Опасности нераспознанного характера патологического процесса, зависящие от техники выполнения операции, могут быть предотвращены при методичном скрупулезном обследовании брюшной полости. Обеспечение возможности такой ревизии - задача ассистента.
Кроме того, необходимо сопоставление клинической картины заболевания, анамнеза, а также механизма травмы с результатами операционной находки "на первый взгляд", что может послужить основанием для расширения объема ревизии и подключения дополнительных диагностических средств. Ассистент должен принимать носильное активное участие в таком обсуждении и оценке операционных находок. Я иногда приглашал в операционную для консультации патологоанатома.
