Второй аспект заключается в том, что бессознательное динамично, т. е. оно содержит импульсы, которые поддерживаются в равновесии серией контролирующих и балансирующих механизмов. В ранних трудах Фрейда эти импульсы рассматривались как исключительно сексуальные. Позже он больше акцентировал внимание на агрессивных импульсах. Предполагалось, что сексуальные влечения активны уже в младенчестве, отступая на задний план приблизительно к четырехлетнему возрасту, а затем оставаясь латентными до тех пор, пока вновь не возникнут в пубертатном периоде. По мнению Фрейда, психосексуальное развитие не только рано начинается, но и представляет собой длительный и сложный процесс. Первая фаза сексуальной организации — оральная, т. е. половое влечение активизируется стимуляцией рта при сосании и прикасании губами. Вторая фаза — анальная, т. е. половое влечение активизируется исторжением или удерживанием кала. И только в третьей фазе первичным источником сексуальной энергии становятся гениталии. Не всегда эти фазы проходят гладко. Либидо (энергия сексуальных инстинктов) может зафиксироваться (частично задержаться) на одной из ранних стадий. В этом случае формы поведения человека приобретают инфантильный характер; иногда регрессия до такого уровня может произойти под влиянием стресса. Таким образом, момент фиксации определяет природу любого невроза, развивающегося позже в течение жизни.
По мере развития либидо не только оно активизируется при последовательном прохождении трех указанных этапов, но, как предполагается, меняется и его объект. Первоначально влечение аутоэротично; далее и у мальчиков, и у девочек следует любовь к матери. Затем, все еще в раннем детстве, у мальчиков сексуальные желания более интенсивно фокусируются на матери и в то же время развиваются враждебные чувства по отношению к отцу (Эдипов комплекс). У девочек формируются обратные привязанности. Привязанности эти разрушаются вследствие подавления сексуальных импульсов. В результате развивается способность чувствовать стыд и отвращение, и ребенок переходит в латентную фазу. Наконец, в пубертатном периоде сексуальные побуждения возникают вновь и направляются по отношению к другим взрослым.
Третьим аспектом бессознательного является его борьба против сознательного. Считается, что вследствие этого конфликта возникает тревожное состояние, которое может сохраняться на протяжении всей жизни и порождать невротические симптомы. Непреходящую ценность имеет, в частности, идея Фрейда о том, что тревога может быть уменьшена посредством ряда защитных механизмов, которые иногда обнаруживаются в поведении здоровых людей. Эти механизмы рассматривались ранее (см.).
Идеи Фрейда пользовались значительным влиянием в некоторых странах. В Великобритании большинство психиатров придерживаются мнения (которое разделяют и авторы этой книги), что отдельные основные положения психоанализа, например идея о защитных механизмах, представляют определенную ценность для понимания больных, но детали этой теории в большинстве случаев оказываются неприменимыми ни в качестве этиологического объяснения клинических синдромов, ни как руководство к практике. Значительная часть теории излагается сложными системами метафор, которые, как уже отмечалось, не могут быть подвергнуты проверке.
Еще раз подчеркнем, что невозможно оценить по достоинству теорию Фрейда, ограничившись сведениями, приведенными в этой главе, поэтому важно прочесть хотя бы некоторые из его трудов.
СВЯЗЬ ЭТОЙ ГЛАВЫ С ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКИМИ СИНДРОМАМИ
В этой главе был дан обзор нескольких разных подходов к этиологии. Возможно, читателю будет легче рассматривать эти подходы в перспективе по мере чтения глав, посвященных различным психопатологическим синдромам. Для начала целесообразно прочесть раздел об этиологии депрессии (см.).
Дополнительная литература
Farrell, В А. (1981). The standing of psychoanalysis. Oxford University Press, Oxford.
Freud, S. (1981). From the history of an infantile neurosis (the «wolf man»). Reprinted in Penguin Freud Library, Vol. 9, pp.227–366. Penguin, Harmondsworth.
Freud, S. (1924a). Neurosis and psychosis. Reprinted in Penguin Freud Library, Vol. 10, pp.209–218. Penguin, Harmondsworth.
Freud, S. (1924b). The loss of reality in neurosis and psychosis. Reprinted in Penguin Freud Library, Vol. 10, pp.219–229. Penguin, Harmondsworth.
Freud, S. (1916–1917). Introductory lectures on psychoanalysis. Reprinted in Penguin Freud Library, Vol. 1. Penguin, Harmondsworth.
Henderson, A. S. (1988). An introduction to social psychiatry. Oxford University Press, Oxford.
Jaspers, K. (1963). General psychopathology (trans. by J. Hoenig and M. W. Hamilton), pp. 301–311 (The psychology of meaning), 355–364 (The basic law of psychological understanding), 383–399 (Pathological psychogenic reactions). Manchester University Press, Manchester.
Shepherd, M. (ed.) (1985). The scientific foundations of psychiatry. Cambridge University Press, Cambridge.
Weatherall, D.J. (1986). The new genetics and clinical practice. (2nd edn). Oxford University Press, Oxford.
5
РАССТРОЙСТВО ЛИЧНОСТИ
Термин «личность» относится к устойчивым качествам индивидуума, проявляющимся в его поведении во множестве разнообразных ситуаций. Всем врачам необходимо уметь оценивать личность, так как это позволяет им предвидеть вероятное поведение пациентов в состоянии болезни. Это внимательное отношение к личности больного разделяют и психиатры, однако их интересы простираются дальше. Дело в том, что у психически больных личность не только определяет их реакцию при заболевании, но порой также подготавливает почву для него, а иногда особенности личности могут быть ошибочно приняты за болезнь.
Вследствие определенных особенностей личности некоторые люди оказываются более подверженными развитию эмоциональных расстройств при стрессовых переживаниях в силу большей уязвимости к воздействию подобных событий. Таким образом, столкнувшись с трудностями, человек, всегда беспокоившийся по незначительным поводам, скорее заболеет тревожным расстройством, чем тот, кто менее склонен предаваться волнениям. При таком уровне уязвимости личности патологическое поведение возникает только в ответ на стрессовые события. У людей с более выраженными отклонениями личности аномальное поведение проявляется даже при отсутствии стрессовых событий. Временами такие аномалии поведения могут быть столь значительны, что трудно решить, основываясь лишь на состоянии больного в данное время, являются ли они следствием особенностей личности или психического расстройства.
Концептуальное различие между расстройством личности и психическим расстройством представляет ценность для повседневной клинической практики, но его не всегда легко провести. Главным моментом здесь является длительность нарушенного поведения в каждом конкретном случае. Если человек ранее вел себя нормально, а затем начинает вести себя ненормально, считают, что у него психическое расстройство. Если же его поведение всегда было таким же аномальным, как в данный момент, полагают, что у него расстройство личности. Такое различие легко выявить в тех случаях, когда поведение изменяется быстро (как при остром маниакальном расстройстве), и гораздо труднее, если изменения происходят медленно (как при некоторых случаях шизофрении).
Некоторые немецкие психиатры (например, Jaspers 1963) добавляли третий критерий, заключающийся в том, что болезнь возникает вследствие внутренних причин, а не является реакцией на обстоятельства. Это, в свою очередь, привело к той мысли, что состояние, явно спровоцированное стрессовыми событиями, должно рассматриваться не как заболевание, а как реакция личности. Но хотя у этой идеи есть определенные достоинства, ее уже нельзя более придерживаться, поскольку изыскания последнего времени показывают, что стрессовые события предшествуют также началу некоторых патологических состояний (например, шизофрении), которые и вышеупомянутыми авторами рассматривались скорее как заболевания, а не как реакции.
ОЦЕНКА ЛИЧНОСТИ
Хотя оценка обсуждалась в гл. 2, следует все же вновь отметить два момента. Первый связан с тем, что суждения о личности в том виде, в каком они выносятся в повседневной жизни, не должны применяться по отношению к больным. Знакомясь на работе с новым сослуживцем, мы склонны судить о личности данного человека, основываясь в значительной степени на его поведении в первые несколько недель после знакомства. Мы предполагаем, что это его обычная манера поведения. Случается, что мы ошибаемся: например, новый коллега может поначалу вести себя более сдержанно, чем обычно. В общем, однако, такая бытовая оценка является правильной.
О личности больных нельзя судить таким же образом. Типичная ошибка заключается в том, что нередко придают слишком большое значение манере поведения пациента, наблюдаемого в больничной палате (или в кабинете врача во время амбулаторного приема), где поведение скорее отражает комбинацию личности и психического расстройства. В подобных случаях составить мнение о личности можно только опираясь на достоверные сообщения о поведении человека в прошлом.
