болезненной компрессии бедренного нерва.
Активация и длительное существование миофасциальных триггерных точек в подвздошно-поясничной мышце могут быть следствием ее внезапного перенапряжения или длительного сидения с согнутыми в тазобедренных суставах ногами, хотя чаще всего они активируются вторично вследствие влияния ТТ в других мышцах, входящих в ту же функциональную единицу. При
обследовании больного с уплотненной подвздошно-поясничной мышцей оценивают степень ограничения разгибания ноги в тазобедренном суставе. Исследование миофасциальных триггерных точек проводят в трех областях. 1. Пальпация на уровне латеральной границы бедренного треугольника над малым вертелом вызывает болезненность дистальных волокон подвздошной мышцы, а также мышечно-сухожильного отдела поясничной мышцы. 2. Пальпация над внутренним краем подвздошной кости позади передней верхней подвздошной ости позволяет обнаружить уплотнения и ТТ в самых верхних волокнах подвздошной мышцы. 3. Пальпация, направленная книзу живота латеральнее прямой мышцы живота а затем ниже этой мышцы в медиальном направлении, позволяет выявить болезненность поясничной мышцы, возникающую при прижатии ее к поясничному отделу позвоночника.
Ущемление/сдавление бедренного нерва, бокового кожного нерва бедра и бедренной ветви бедренно-полового нерва может возникнуть в области мышечной лакуны ниже уровня паховой связки, где нервы проходят через узкую лакуну в тазовой кости вместе с подвздошно-поясничной мышцей. Бедренно-половой нерв, а также в некоторых случаях подвздошно-подчревный и подвздошно-паховый нервы прободают большую поясничную мышцу на уровне их выхода из поясничного нервного сплетения.
Освобождение от миофасциальных триггерных точек осуществляют посредством периодического охлаждения с растягиванием подвздошно-поясничной мышцы. Больного укладывают на противоположный бок, а кусочком льда или хладагентом наносят параллельные линии сверху вниз вдоль живота и передней верхней части бедра. В заключение хладагентом орошают (или обрабатывают кусочком льда) зоны отраженной боли в области спины и ягодиц. После этого прикладывают горячий компресс и выполняют полный диапазон активных движений, в которых участвует эта мышца.
Обкалывание миофасциальных триггерных точек начинают с обкалывания ТТ в области бедренного треугольника, избегая повреждения прилегающих бедренных нерва и артерии. В области подвздошной ямки сразу же под гребнем подвздошной кости через нижние отделы брюшной стенки можно провести обкалывание проксимальных волокон подвздошной мышцы. После наложения горячего компресса больной должен несколько раз выполнить движения в полном диапазоне подвижности, в которых участвует подвздошно-поясничная мышца.
Корригирующие действия включают инактивацию ассоциированных ТТ и коррекцию системных факторов, обусловливающих длительное существование ТТ. Препятствовать улучшению могут поражения пояснично-грудных, пояснично-крестцовых и крестцово-подвздошных суставов, по поводу которых следует провести соответствующее лечение. К другим необходимым мерам относятся коррекция неравенства длины нижних конечностей. Пациенту следует длительно пребывать в положении сидя, особенно с резко согнутыми в тазобедренных суставах ногами, обучиться правильному дыханию, а также выбрать правильную позу во время сна. Оптимальная схема лечения должна начинаться с упражнений, направленных на плавное разгибание в тазобедренных суставах с последующим растягиванием прямой мышцы живота и подвздошно-поясничной мышцы.
1. ОТРАЖЕННАЯ БОЛЬ (рис. 5.1)
Рис. 5.1. Распространение отраженной боли (ярко-красный цвет) при пальпации миофасциальных триггерных точек (X) в правой подвздошно-поясничной мышце (темно-красный цвет). Эссенциальная болевая зона окрашена сплошным красным цветом, разлитая болевая зона обозначена красными точками.
Боль, отраженная от триггерных точек (ТТ) в подвздошно-поясничной мышце, имеет четкий характер распределения: в вертикальном направлении вдаль поясничного отдела позвоночника на стороне пораженной мышцы. Она распространяется вниз до крестцово-подвздошной области и может становиться разлитой, достигая уровня крестца и верхних внутренних отделов ягодицы (см. рис. 5.1) [81]. Боль может отражаться также в область паха и передневнутренних отделов бедра на одноименной стороне. При пальпации ТТ в подвздошной или поясничной мышцах в области живота боль иррадиирует преимущественно в спину. Пальпация ТТ в области прикрепления подвздошно-поясничной мышцы (преимущественно волокон подвздошной мышцы) к малому вертелу бедренной кости приводит к иррадиации боли в спину и по передней поверхности бедра.
Первый автор данного «Руководства» наблюдала пациентку, у которой во время ходьбы развивалась сильная боль в области тазобедренного сустава и по передней поверхности бедра. При этом пациентка могла длительное время передвигаться без болевых ощущений при переразгибании поясничного отдела позвоночника и надавливании на большой вертел бедренной кости на болезненной стороне.
Напряжение подвздошно-поясничной мышцы приводило к усилению болей в мошонке [47]. По некоторым данным, боли, обусловленные поясничной мышцей, могут распространяться до межлопаточной области [24
2. АНАТОМИЯ (рис. 5.2)
Рис. 5.2. Места прикрепления правых большой и малой поясничных и подвздошной мышц (красный цвет). Большая поясничная мышца пересекает многие суставы, включая суставы поясничного отдела позвоночника, а также пояснично-крестцовый, крестцово-подвздошный и тазобедренный суставы. Таким же образом проходит малая поясничная мышца, за исключением того, что она минует тазобедренный сустав. И наоборот, подвздошная мышца пересекает лишь тазобедренный сустав.
Большая поясничная мышца (см. рис. 5.2) вверху прикрепляется несколькими толстыми пучками к боковым поверхностям тел XII грудного и всех поясничных позвонков, к соответствующим межпозвоночным дискам, а также более тонкими пучками к передним поверхностям и нижним краям поперечных отростков поясничных позвонков [7, 17]. Эта мышца занимает пространство позади тел позвонков, спереди от поперечных отростков вдоль поясничного отдела позвоночника [2]. В поясничной области поясничная мышца располагается рядом, кпереди и внутрь от квадратной мышцы поясницы [28]. Более дистально большая поясничная мышца проходит спереди от крестцово-подвздошного сустава, затем она придерживается края тазовой кости и смещается кпереди на уровне дна вертлужной впадины [29]. В полости таза она объединяется с подвздошной мышцей, образуя подвздошно-поясничную мышцу. Продолжение поясничной мышцы большей частью превращается в сухожилие вскоре после пересечения паховой связки и выхода из полости таза (см. рис. 5.2). В этом месте мышца участвует в формировании наружной границы бедренного треугольника. Внизу сухожилие подвздошно-поясничной мышцы прикрепляется по задневнутренней поверхности бедренной кости к малому вертелу [17].
Малая поясничная мышца очень непостоянна и отсутствует с обеих сторон у 41–50 % обследованных [7, 17]. В тех случаях, когда мышца имеется, она располагается в поясничной области кпереди от большой поясничной мышцы. Вверху она прикрепляется к передненаружной поверхности XII грудного и одного или двух верхних поясничных позвонков. Внизу малая поясничная мышца прикрепляется к гребешку верхней ветви лобковой кости, к подвздошно-гребешковому возвышению и к подвздошной фасции [17].
Подвздошная мышца вверху прикрепляется к верхним 2/3 внутренней поверхности подвздошной ямки, полностью выстилая наружную стенку большого таза. Она также прикрепляется к внутренней губе подвздошного гребня. Внизу большинство волокон подвздошной мышцы присоединяется к сухожилию большой поясничной мышцы. Остальные волокна прикрепляются непосредственно к передней части малого вертела, а также к прилегающей поверхности бедренной кости [17, 77].
Большая поясничная мышца пересекает поясничные межпозвоночные, пояснично-крестцовый, крестцово-подвздошный и тазобедренный суставы, малая поясничная мышца проходит мимо всех указанных суставов, за исключением тазобедренного. Подвздошная
