В том случае, когда конфликт исчерпан – взрослые должны утешить ребенка и объяснить ему свою реакцию на его поступок. Дети почти всегда тяжело переносят наказание. Они чувствуют одновременно и свою вину, и растерянность, и одиночество. После того как срок наказания истек, взрослые должны помириться с ребенком, обнять его, погладить, сказать, как они его любят и как им неприятно наказывать малыша. Надо еще раз объяснить, почему он наказан и как ему следует поступить в следующий раз.
Наказание – слишком серьезная воспитательная мера. Обычно воспитатели, наказывая детей, редко советуются с психологами и врачами дома ребенка. Здесь очень опасен метод проб и ошибок. Важно не пропустить серьезного психического расстройства или случаев, когда требуется особое внимание специалистов и бережное отношение персонала дома ребенка к малышу.
Однако при этом необходимо подчеркнуть и такую очень важную закономерность – безграничная снисходительность воспитателей дома ребенка, потакание детским прихотям, не только не позволят избежать детских проступков, конфликтов и т. п., но и сделают их неизбежными. В этом случае у детей не формируется представление о границах дозволенного в общении с другими детьми и взрослыми, складывается эгоистичное и неуважительное отношение к ним.
Воспитатели не должны прибегать к физическим наказаниям, даже в исключительных ситуациях. Никогда и ни при каких обстоятельствах нельзя бить ребенка по голове или наказывать ремнем. Такая жестокость по отношению к детям должна вызывать общественное осуждение, а в ряде случаев рассматриваться в качестве повода для уголовного преследования.
Раздел II
ОРГАНИЗАЦИЯ ПИТАНИЯ В ДОМЕ РЕБЕНКА
ГЛАВА 5. Организация вскармливания детей первого года жизни
1. Современные заменители женского молока
Оптимальным физиологическим питанием для детей первого года жизни является материнское молоко. Однако дети первого года жизни, поступающие на воспитание в дома ребенка, являются в большинстве своем социальными сиротами и, как правило, лишены грудного вскармливания с первых месяцев жизни, а иногда и с рождения. Использование донорского молока в современных условиях не рекомендуется.
В связи с этим единственной альтернативой грудному вскармливанию при организации питания этой категории детей могут служить современные заменители грудного молока.
В настоящее время в России сложилась ситуация, характеризующаяся богатым ассортиментом этих продуктов. Врач-педиатр имеет широчайший выбор смесей для питания детей. Часто это затрудняет выбор смеси для конкретного ребенка. Вместе с тем правильный подбор питания с учетом здоровья и развития ребенка, его предрасположенности к той или иной патологии являются оптимальным подходом к профилактике функциональных нарушений и заболеваний детского возраста и часто становятся основой терапевтических воздействий. К сожалению, в ряде регионов России вместо современных адаптированных смесей в питании воспитанников домов ребенка все еще используют частично адаптированные и неадаптированные молочные смеси, что может иметь отрицательные последствия для здоровья детей. Применение кефира и коровьего молока способно оказать негативное влияние на функционально незрелые почки ребенка, вызвать микродиапедезные кровотечения из кишечника и, как следствие, – развитие железодефицитной анемии. Использование кефира способно привести и к изменению кислотно-щелочного равновесия.
В зависимости от назначения (в соответствии с состоянием здоровья ребенка) заменители грудного молока подразделяются на две категории: смеси для питания здоровых детей и специализированные продукты лечебного питания.
Большинство современных смесей для вскармливания здоровых детей получено путем изменения состава коровьего молока. Кроме того, имеется адаптированная смесь на основе козьего молока (Нэнни, Новая Зеландия).
Приближение состава смеси к женскому молоку достигается снижением общего количества белка; введением сывороточных белков (сывороточные смеси) или технологической обработкой казеина (казеиновые смеси); формированием жирового компонента с использованием растительных жиров; оптимизацией углеводного компонента, коррекцией витаминного и минерального состава; обогащением биологически активными соединениями (таурином, карнитином и др.); снижением общей зольности и осмолярности.
Состав современных смесей в значительной степени варьирует в зависимости от того, является ли смесь «стартовой» (т. е. предназначена для вскармливания детей первого полугодия жизни) или «последующей» (для детей старше 6 мес). Существуют также адаптированные смеси, которые используют для кормления детей от рождения до 1 года. Состав молочных смесей должен обеспечивать потребности детей первого года жизни в основных нутриентах и энергии (табл. 45).
Таблица 45
Нормы потребления пищевых веществ и энергии (утверждены Коллегией МЗ РФ 31.05.91 г.)
При выборе адаптированной молочной смеси педиатр должен ориентироваться на возраст ребенка, особенности его здоровья. Прежде всего следует обращать внимание на белковый компонент. Известно, что избыточное поступление белка в организм ребенка первого года жизни оказывает повреждающее воздействие на его функционально незрелую пищеварительную и мочевыделительную систему. В связи с этим в «стартовых» смесях количество белка должно находиться в пределах 1,4–1,7 г/100 мл смеси. «Последующие» смеси, предназначенные для питания детей второго полугодия жизни, содержат большее количество белка (1,8–2,4 г/100 мл), что соответствует функциональным способностям детей этого возраста.
Европейские и отечественные адаптированные смеси содержат сывороточные белки, которые образуют нежный сгусток в желудке ребенка, более легко перевариваются и усваиваются (Агуша-1, Мамекс, Мамекс 2, Фрисолак, Хумана-1, Bebi и др.). В современных заменителях грудного молока соотношение сывороточных белков и казеина составляет 60:40 (допустимо 50:50). Существуют также казеиндоминирующие формулы, в состав которых сывороточный белок не вводится, а хорошее усвоение белка достигается высокотехнологичными особенностями его обработки. К таким смесям относятся Симилак, Нестожен.
Большое значение придается обогащению смесей таурином, особенно для детей первых 6 мес. жизни. Он необходим для созревания центральной нервной системы, сетчатки глаз, надпочечников, эпифиза, гипофиза, слухового нерва. Таурин оказывает мембраностабилизирующее и антитоксическое действие, влияет на сократительную способность миокарда, синтез желчи и улучшение всасывания липидов. Наиболее высокая потребность в этой аминокислоте у ребенка существует в первые месяцы жизни, особенно у детей, имеющих перинатальную патологию ЦНС, функциональную и морфологическую незрелость. Чрезвычайно важен таурин для детей из группы риска развития синдрома внезапной смерти.
В последнее время уделяется большое внимание нуклеотидам в обеспечении роста и деления клеток, созревания иммунной системы, органов пищеварения. Содержание нуклеотидов в женском молоке значительно выше, чем в коровьем. В России имеется ограниченное количество смесей с нуклеотидами (Мамекс, СМА с нуклеотидами, Энфамил-1, Симилак формула плюс-1 с нуклеотидами).
Жировой компонент современных смесей (3,5–3,7 г/100 мл) формируется за счет введения растительных жиров, являющихся источниками незаменимых полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК). Оптимальное соотношение ПНЖК необходимо для формирования и созревания структур головного мозга, зрительного анализатора, правильного физического развития ребенка. Оптимальным считается соотношение линолевой и а-линоленовой жирных кислот 10:1. Это способствует правильному липидному обмену и формированию клеточных мембран. Жирные кислоты участвуют в синтезе простагландинов, лейкотриенов и других соединений, регулирующих важнейшие функции организма. Декозогексаеновая и арахидоновая кислоты в значительном количестве содержатся в головном мозге и зрительном анализаторе.
Важнейшими структурными компонентами клеточных мембран являются фосфолипиды, которые введены в состав некоторых молочных смесей (Мамекс, Мамекс 2).
Компонентом, улучшающим тканевую ассимиляцию липидов, является карнитин, входящий в состав большинства современных заменителей грудного молока.
Оптимальным углеводным компонентом молочных смесей является лактоза – основной углевод женского молока, или сочетание лактозы и декстринмальтозы. Лактоза предотвращает рост патогенной кишечной флоры, стимулирует рост бифидумбактерий в кишечнике ребенка. Кроме того, смеси, содержащие 100 % лактозы (Нутрилон, Мамекс, Туттели, Сэмпер Беби-1 и др.), малосладкие и не вызывают у ребенка привыкания к сладкой пище, снижают риск развития кариеса, ожирения. Введение в смесь декстринмальтозы, являющейся пребиотиком, способствует росту бифидофлоры, а также снижает осмолярность смеси. Добавление в заменители грудного молока декстринмальтозы или солодового экстракта обеспечивает также более длительный насыщающий эффект (Агуша-1), позволяет увеличить интервалы между кормлениями, способствует более спокойному поведению ребенка между кормлениями.
