В детском коллективе нередко находятся дети не только из семей разного культурного уровня, но и из разных национальных культур. К сожалению, это может сказаться на психическом благополучии некоторых детей в тех коллективах, где воспитатель или учитель не сумеет индивидуализировать подход и требования, а детям низкого культурного уровня или плохо понимающим язык основной популяции придется постоянно переживать чувство неполноценности или даже вины. Не исключено, что последнее может вызвать характерологический и личностный протест со стороны ребенка, нарушить его адаптацию. Не меньшее значение может иметь и отношение сверстников, которые, «воспитывая» или дразня отстающего, еще больше затрудняют его положение. Тактичное и умелое вмешательство врача способно скорригировать позицию воспитателя, а вместе с ним и отношение всего детского коллектива.
Более близка врачу задача по оценке развития с целью выявления его замедления, чрезмерной акселерации или асинхронии. Даже легкое отставание, не достигающее клинически выраженной задержки психического развития, у тормозимого, чувствительного, пугливого, необщительного ребенка может стать не только препятствием в освоении учебного материала, но и причиной характерологической реакции (протеста). Не всегда легко разобраться в том, что является основной причиной срыва адаптации: уровень интеллекта, черты характера или и то и другое в равной мере. Чаще всего приходится иметь в виду последнее и направлять профилактические усилия и на стимулирование развития, и на коррекцию личностных особенностей. Акселерация, помимо определенных соматических трудностей, таит в себе опасность психологических осложнений. Чрезмерно крупные в сравнении с ровесниками дети переживают свою некоторую неуклюжесть, внешнюю измененность, а главное – резкое отличие от сверстников, тем более, если становятся объектом насмешек. У детей с астеноневротической, сенситивной, психастенической, истероидной акцентуацией это может вести к характерологической реакции. Защитить акселерированных детей можно лишь совместными усилиями педагогического персонала, медиков и родителей. Необходимо для блага как ускоренно, так и замедленно развивающихся детей широко разъяснять им и ровесникам понятия о развитии, о различных темпах созревания, о психологических особенностях разных детей. Сказанное относится и к неравномерно (асинхронно) развивающимся детям, возможно, с тем дополнением, что они нуждаются в еще большей психотерапевтической защите.
У подавляющего большинства детей в 10–13 лет начинается пубертатный период. Это влечет за собой глубокие физические, психологические и социальные последствия. Так, в 12 лет у девочек и в 14 у мальчиков начинается бурный рост. Нередко к значительным психологическим переживаниям приводит тот факт, что в 11-, 12-, 13-летнем возрасте девочки, как правило, выше и имеют большую массу тела, чем мальчики. С одной стороны, некоторые из девочек чувствуют себя «белыми воронами», с другой – у части мальчиков может возникнуть ущемленность своей «неполноценностью». Класс раскалывается на группы по интересам, соответствующим различной степени физической и половой зрелости. Менее зрелые отвергаются, третируются, могут чувствовать себя недостаточно полноценными и реагировать компенсацией, имитацией, а иногда и протестом. Предупредить это при замедленном половом метаморфозе может правильно поставленное половое воспитание. Оно же необходимо и для рано созревающих, так как поможет им адаптироваться, в частности, к возникающим у них проявлениям сексуальности.
Особого внимания заслуживают дети с хроническими соматическими заболеваниями, которые могут оказаться причиной затрудненного развития и дополнительных стрессов, затрудняющих адаптацию к окружению. У таких детей искажается самооценка, нарушаются семейные отношения. В семейных условиях стараются уменьшить стрессовое состояние детей приспособлением домашнего уклада к их возможностям и потребностям, при этом создается отличный от реальной жизни искусственный мир. Когда же ребенок окажется вне этого мира, например в школе, то столкновение с настоящими сложностями вызывает у него смятение, отвергание, протест или другие поведенческие реакции. Необходимо рассматривать, таким образом, детей с хроническими заболеваниями (сердца, эндокринных органов и др.) как группу повышенного риска возникновения нервно-психических отклонений. Предупредить их может раннее интенсивное лечение основного заболевания.
Во время госпитализации у детей должен быть более тесный контакт с родными, широкие возможности для игр и занятий с педагогом. Важно также, чтобы дети школьного возраста обучались по учебной программе. Большой соматической и психологической поддержкой для хронически больных детей может стать санаторное лечение. Оно не только укрепит физические силы, но и расширит кругозор ребенка, снабдит его новым опытом и одновременно даст отдых семье, члены которой могут нуждаться в психологической разгрузке. Очень важно также, чтобы медицинский персонал поликлиник, больниц, санаториев, школ разбирался в психологических и образовательных проблемах этих детей.
Перенесенные в прошлом заболевания, истощая физическое состояние, в некоторых случаях завершаются затяжными астениями. Иногда у ребенка соматическое состояние сочеталось в прошлом с ипохондрическими фиксациями, страхами за свое здоровье, а у некоторых – с боязнью медицинских процедур, операций или даже смерти. Часть соматических заболеваний способна оставить след в форме органического поражения ЦНС, повреждая сосуды или нервную ткань (тифы, малярия, ревматизм и др.). И перенесенные ребенком в прошлом переживания, и приобретенная органическая неполноценность ЦНС делают его более ранимым, а потому должны учитываться для создания более благоприятных условий адаптации в периоды возрастных кризов и при изменении жизненной ситуации (переездах, поступлении в детские учреждения или в школу).
Как ни трудна первичная профилактика поведенческих нарушений, исправление (лечение, вторичная профилактика) их представляется еще более сложной задачей. Врачу в первую очередь необходимо выполнить все то, что касается превентивных мер, – они войдут составной частью в лечебный процесс, который складывается из исправления неправильного воспитания, оздоровления психологического климата семьи и (или) детского коллектива, семейной психотерапии, психотерапии ребенка, лечебно-педагогических и медикаментозных мер.
Первичная и вторичная профилактика психосоматических расстройств
Всегда желательно учитывать те социальные и психологические факторы, которые вызывают и отягощают заболевание, способствуют длительному его сохранению. Такой подход поможет в разработке стратегических схем лечения, программ профилактики заболеваний и укрепления здоровья (13-й доклад Комитета экспертов ВОЗ, 1965).
К этиологическим факторам, кроме непосредственной причины, как уже говорилось, относятся: 1) наследственное предрасположение; 2) предрасположение, приобретенное во время анте-, перинатального, младенческого и последующих периодов жизни, включая биологический и психологический опыт; 3) последующие изменения личности, отразившиеся на органах и системах; 4) ослабление какого-либо органа или системы в результате органических причин (травма, инфекция, интоксикация); 5) факт активной деятельности органа или системы в момент развертывания эмоционального стресса; 6) значение органа или системы в системе ценностей данной личности; 7) фиксированность органа в представлениях (на неосознаваемом уровне) в результате задержанного психологического развития. В профилактическом плане отсюда следует, что, во-первых, здесь применимы все возможные методы, используемые гигиеной и профилактическим здравоохранением; во-вторых, далеко не все из элементов этиологической структуры доступны для воздействия; в-третьих, часть профилактических мер выходит за рамки медицины (смягчение влияния урбанизации на здоровье). Сложность патогенеза заболеваний и неодинаковость роли того или иного фактора в их происхождении требуют учета этих обстоятельств для первичной и вторичной профилактики. Успех зависит от правильности выбора направления основного вмешательства. В то же время профилактика должна быть и комплексной: а) биологической (защита органов в процессе заболевания от необратимых изменений); б) психологической (воспитание правильной оценки симптомов и активной борьбы с заболеванием) и в) социальной (создание в семье спокойного, понимающего отношения к больному ребенку). Было бы идеальным, чтобы в такой работе принимал участие не только педиатр, но и детский невропатолог, психотерапевт, психиатр или психолог.
Трудность и нецелесообразность недифференцированной профилактики «вообще всех болезней» заставляют сосредоточить усилия по основным направлениям: 1) воспитание у родителей умения создавать уважительные, эмоционально теплые, искренние, взаимно поддерживающие отношения в семье и особенно по отношению к ребенку; обучение их адекватным методам ухода и воспитания детей; 2) создание у детей, если позволяют их возраст и психическое развитие, представлений о здоровье и болезни, обучение их элементарному анализу своих ощущений и переживаний, построению адекватного ситуации поведения, умению управлять своими эмоциями; 3) выявление у детей хронических состояний тревоги, внутреннего беспокойства, общего дискомфорта; 4) обнаружение психовегетативного синдрома; 5) распознавание конфликтной ситуации, в которой находится ребенок (в семье, в детском коллективе); 6) выявление у детей наиболее слабых, поражавшихся в прошлом органов и систем; 7) определение общей психической, и особенно эмоциональной, зрелости.
