Глава 2. Становление и характеристика основных направлений и форм психотерапии
Психотерапия – вид лечения больных, имеющий целью изменить ход мыслительного процесса и поведенческие реакции человека путем опосредованного воздействия на психику в ходе общения больного с врачом или другими лицами (пациентами, родственниками, партнерами и т. д.). Наряду с этим, распространенным определением психотерапии в отечественной литературе является следующее: психотерапия – система лечебного воздействия на психику и через психику на организм больного (Карвасарский Б. Д.). В настоящее время принято различать:
1. Общую психотерапию, которая включает в себя, например, социотерапию, лечение средой, трудотерапию. Под общей психотерапией понимают весь комплекс неспецифических психических факторов, воздействующих на пациента для повышения его психической адаптации и дополняющих основное лечение. При этом особое внимание отводится созданию условий, исключающих психическую травматизацию. Например, во Франции в клинике детских болезней в палатах для детей с ограниченной подвижностью потолки были разрисованы персонажами комиксов и мультфильмов. Учет детской способности к творческому фантазированию с проигрыванием воображаемых ситуаций позволил (хотя бы отчасти) удовлетворить потребность в активности, а также снизить негативные проявления сенсорной и двигательной депривации. Активизация внутренней активности привела к улучшению неспецифического иммунитета и соматических восстановительных процессов и, как следствие, к статистически достоверному сокращению койко-дней.
2. Частную психотерапию, под которой понимают применение специфических психотерапевтических методов (психотехник) как основных в лечении больного или существенно влияющих на него. Например, применение когнитивно-поведенческого подхода (нейролингвистическое программирование, рационально-эмотивная терапия), психоанализ в лечении больных неврозами или наркозависимых; применение методик релаксации и саморегуляции в комплексном лечении больных язвенной болезнью и т. д.
Классификация методов психотерапии
Многообразие психотерапевтических форм и методов базируется на трех основных теоретических направлениях – психодинамическом, поведенческом (когнитивно-поведенческом) и гуманистическом (экзистенциально-гуманистическом, феноменологическом). Перед тем как перейти к описанию основных из них, необходимо отметить составляющие, являющиеся общими для всех этих направлений (J. Frank, 1978):
1. Пациент (больной) – человек, обнаруживающий объективные признаки психического (психосоматического) расстройства.
2. Психотерапевт – врач, благодаря своему специфическому обучению и опыту воспринимающийся как способный оказать помощь конкретному больному (или их группе).
3. Теория личности, созданная основателем определенного направления и закрепленная его последователями, которая через определенный набор положений позволяет описывать функционирование психики и предсказывать протекание, направленность определенных психических процессов у отдельного человека или группы людей в норме; а также возникновение, фиксацию и развитие нарушений этих процессов при формировании патологии.
Перечисленные положения непосредственно вытекают из определенных философских, мировоззренческих и жизненных представлений автора предлагаемой теории и в той или иной степени несут отпечаток его личности. Кроме того, для многих из них характерна претензия на некую онтологическую универсальность. Логичным следствием является создание достаточно мощных институтов в виде обществ, объединений, журналов, формирующих «правильное» мировоззрение учеников, а также сертифицирующих их право официально являться представителями этого направления и вести от этого имени свою практику.
В настоящее время можно отметить определенную «эволюцию» и трансформацию теоретических подходов к личности в психотерапии. В начале развития научно обоснованной психотерапии имелась отчетливая тенденция к созданию «уникальной», с претензией на онтологическую универсальность (т. е. «единственно правильную») теории личности. Ярким примером является психоанализ Зигмунда Фрейда. В настоящее время отчетливо преобладает тенденция к созданию неких «моделей» функционирования психики с пониманием их ограниченности и относительности. Например, современным подходом, взявшим на себя смелость возвести это в ранг собственной идеологии, является нейро-лингвистическое программирование. Не менее важным представляется и то, что попытка обойтись вообще без теории личности (ранний вариант поведенческой психотерапии) оказалась исторически бесперспективной.
4. Набор методик (процедур) для решения проблем пациента, непосредственно вытекающих из теории.
При этом следует обратить внимание на очевидное изменение в соотношении «теория личности – набор методик» за время существования психотерапии как таковой. Для школ, сформировавшихся в начале развития психотерапии, была характерна предельно жесткая детерминация методик базисной теорией личности. Отклонение от «прописанных» практических методик, мягко говоря, встречало сильное неодобрение. Например, известный французский психотерапевт-психоаналитик Л. Шерток длительное время не мог стать полноправным членом психоаналитической организации, так как активно использовал в своей практике гипноз, ранее раскритикованный основателем психоанализа Зигмундом Фрейдом. В настоящее время преобладает иное отношение. Практически все известные когнитивно-поведенческие и экзистенциально-гуманистические подходы не только одобряют применение широкого спектра различных психотехник, но и открыто декларируют творческий подход психотерапевта (т. е. создание новых методик в каждом конкретном случае). Даже в наиболее «консервативном» психоаналитическом подходе можно отметить подобные тенденции, например, в виде появления «гипноанализа» или включения в классический подход методик других направлений (психосинтез, нейро-лингвистическое программирование, голотропное дыхание и т. п.).
5. Специфическое социальное отношение между психотерапевтом и пациентом, которое направлено на создание особой «психотерапевтической» атмосферы, создающей благоприятную почву для оказания помощи больному во многом за счет формирования у него оптимизма по поводу возможности разрешения его проблем и возможности иного, более позитивного мировоззрения, миросуществования и сосуществования с другими людьми. С точки зрения некоторых из подходов (например, клиент-центрированной психотерапии К. Роджерса) создание этих отношений считается основным лечебным фактором.
В табл. 1 приведены основные психотерапевтические направления, их особенности и уровень воздействия.
Таблица 1
Основные направления психотерапии, их особенности и уровень воздействия
Интересной, в первую очередь для дидактических целей, является классификация, выделяющая различные ориентации психотерапевтов во взгляде на главные факторы формирования патологии и, как следствие, характер взаимодействия между больным и психотерапевтом.
Нозоцентрическая ориентация – подход к лечению болезни как таковой, без учета личности пациента, социальной среды и т. д. Как следствие – авторитарность психотерапевта. Расцвет подобного подхода наблюдался с конца XIX в. до 20-х гг. XX в. На этот период приходится интенсивное развитие классического, директивного гипноза и других суггестивных методов. Психотерапевт – учитель, пациент – «объект для приказов».
Антропоцентрическая ориентация – акцент на изучении структуры личности, ее истории развития и особенностей. Развивается с 20-х гг. XX в. В этот период происходило развитие психоанализа, психодиагностики, методов аутогенной тренировки (J. Shultz), прогрессивной мышечной релаксации (E. Jacobson), методик самовнушения.
Социоцентрическая ориентация – акцент на социальных условиях, социальных связях личности и т. д. При этом подразумевается, что личность во многом определяется и формируется социумом. Следствием этого является необходимость «научить» личность адаптироваться через внешнее (социальное или поведенческое) воздействие. К данному направлению относятся: теория Курта – Левина; поведенческая психотерапия (бихевиоризм); различные теоретические и практические методики научения и т. п.
Следует подчеркнуть, что различные направления и ориентации не противоречат, а дополняют друг друга. Выбор психотерапевтического воздействия зависит, с одной стороны, от личности психотерапевта, с другой, – от особенностей личности пациента и имеющихся у него нарушений.
