В отличие от сколиотической болезни, при функциональном нарушении осанки во фронтальной плоскости искривление позвоночника и асимметрия правой и левой сторон тела исчезают при разгрузке мышц в положении лежа. Но главное отличие сколиотической болезни от «обычных» нарушений осанки во фронтальной плоскости – скручивание позвоночника вокруг своей оси. Позвонки при этом расположены, как ступени винтовой лестницы. Из-за этого при наклоне вперед ребра на выпуклой стороне сколиотического изгиба позвоночника выпячиваются назад.
Рис. 1.17. Измерение оси позвоночника с помощью отвеса
Небольшая асимметрия тела есть у каждого, но если нарушения осанки во фронтальной плоскости заметно выражены, особенно если они прогрессируют, пора идти к врачу. При подозрении на сколиоз необходимо рентгенологическое исследование, которое позволяет на ранних стадиях выявить скручивание позвоночника.
Большое значение имеет измерение объема движений в каждом суставе, объема и длины конечностей, но в этой книге мы не будем подробно рассматривать нормы этих показателей.
Необходимо обратить внимание на равномерное развитие конечностей. В норме разница длины конечностей не должна превышать 5 мм, объем движений слева и справа должен быть одинаковым. Объем (окружность) конечности измеряется сантиметровой лентой на симметричных участках и должен быть примерно одинаковым. Припухлость и сглаженность контуров сустава отмечаются при наличии в суставе выпота (синовита), при отечности суставной капсулы или околосуставных тканей.
Деформация сустава – нарушение его формы или оси конечности – является признаком деструкции (разрушения структур) сустава. Укорочение нижней конечности отмечается при поздних стадиях дегенеративно-дистрофических заболеваний сустава (остеоартроз тазобедренного сустава) и обращает на себя внимание при осмотре пациента. Также при внимательном осмотре можно отметить атрофию (уменьшение объема) мышцы или группы мышц, отвечающих за функцию движения в больном суставе.
Пальпация представляет собой пальцевое исследование сустава и позволяет выявить плотные образования по краю суставной щели, уплотнение суставной капсулы, крепитацию (слышимый хруст в суставе) при активном движении, синовит (выпот в сустав), а также местное повышение температуры кожных покровов в области сустава.
Следующий метод обследования – исследование движений в пораженном суставе. Оценивается объем активных движений – тех движений, которые выполняет человек сам за счет тяги мышц, и объем пассивных движений, которые выполняются при помощи врача при полном расслаблении собственных мышц. При поражении суставов объем пассивных движений несколько больше, чем активных. Значительно больший объем пассивных движений по сравнению с активными указывает на поражение мышц, сухожилий и нервов. Имеет диагностическое значение и характер боли, возникающей при движении. Объем движений зависит от пола, возраста и физического состояния человека. При исследовании движений отмечается стабильность сустава, слабость связочного аппарата.
Рассмотрим дополнительные методы исследования.
Для каждого конкретного больного объем обследований должен быть определен индивидуально, при этом всегда желательно назначать методы, обладающие наибольшей информативностью для решения конкретной диагностической задачи.
Обзорная рентгенография является базовым методом лучевого обследования, она проводится в положении лежа в двух проекциях и позволяет выявить следующие изменения в суставе:
● сужение и неравномерность суставной щели;
● субхондральный остеосклероз (уплотнение участков кости, прилежащих к хрящу);
● наличие остеофитов (краевых костных разрастаний, шипов в области сустава);
● участки оссификации (окостенения) суставной капсулы и связок;
● околосуставные краевые дефекты костной ткани, иногда с наличием «суставной мыши»;
● субхондральные кисты (кистовидные полости в участках около сустава).
Рентгенография также позволяет ориентировочно оценить состояние околосуставных тканей и рассчитать величину угловой деформации.
Кроме того, рентгенография относится к общепринятым и распространенным методам диагностики остеопороза и других метаболических остеопатий. Она имеет большое значение, так как позволяет выявить локализацию, распространенность, характер и форму очага поражения.
Однако при остеопорозе рентгенологический метод позволяет выявить изменения в костной ткани при уменьшении ее массы не менее чем на 20 %. При остеопорозе характерные изменения в костной ткани следующие:
● повышение прозрачности костного рисунка;
● появление крупнопетлистого рисунка кости;
● истончение кортикального слоя;
● подчеркнутость краев кортикального слоя вокруг всей кости.
Для оценки степени деминерализации костной ткани используется эталонная денситометрия: сопоставление оптических плотностей изучаемой кости и эталона. Минеральная насыщенность костной ткани выражается в миллиграммах солей кальция на 1 мм кости.
Рентгенологическая картина позвоночного столба при остеопорозе:
● по интенсивности тени тела позвонков приближаются к мягким тканям («стеклянные позвонки»);
● уменьшение числа горизонтальных и увеличение количества вертикальных трабекул;
● уменьшение толщины кортикального слоя практически в два раза по сравнению с нормой;
● уменьшение толщины суставных площадок позвоночного столба;
● увеличение двояковогнутости тел позвонков;
● спонтанные переломы тел позвонков.
Компьютерная томография (КТ) – диагностический метод, основанный на получении томографических срезов путем обработки с помощью ЭВМ данных о поглощающей способности тканей при прохождении через них сканирующего коллимированного пучка рентгеновских лучей. Сущность метода заключается в прохождении через ткани исследуемого органа пучка рентгеновских лучей, воспринимаемых с противоположной стороны полукольцом детекторов. Это позволяет на основании математических расчетов, выполняемых компьютером, определить коэффициент поглощения рентгеновских лучей, а следовательно, вычислить плотность изучаемых тканей. Высокая эффективность в распознавании различных заболеваний опорно-двигательного аппарата и нервной системы, безопасность, атравматичность и необременительность для пациентов способствовали широкому распространению КТ в клинической практике.
КТ наиболее информативна для оценки костной структуры позвонков в ограниченном числе (1–2) позвоночных сегментов, прежде всего – в задних отделах тел, дугах и отростках (поперечных, суставных, остистых). Возможна визуализация состояния паравертебральных тканей на уровне зоны интереса. В сочетании с контрастной миелографией (КТ + миелография) метод используется для оценки проходимости ликворных путей, состояния позвоночного канала и, ориентировочно, спинного мозга в зоне интереса.
Вместе с тем эта высокоинформативная методика имеет ограничения, связанные с недостаточной разрешающей способностью при распознавании патологических образований малого размера (менее 5 мм) и так называемым феноменом «усреднения плотности» на границе сред с высокими и низкими показаниями поглощения.
Основные ограничения проведения количественной компьютерной томографии (ККТ) связаны с трудностями при исследовании костей периферического скелета, неприемлемо большой суммарной лучевой нагрузкой при длительных динамических наблюдениях и высокой стоимостью исследования.
Магнитно-резонансная томография (МРТ) – метод неинвазивной визуализации анатомических структур, основанный на физическом эффекте ядерного магнитного резонанса. Томограммы формируются на основе сигналов, поступающих в ответ на возбуждение в магнитном поле каскадами радиочастотных импульсов (импульсными последовательностями) протонов, входящих в состав молекул воды, липидов и белков.
МРТ наиболее информативна:
● для визуализации спинного мозга, его резервных пространств (субарахноидального и эпидурального), позвоночного канала в целом и на уровне зоны интереса (поперечные слайсы);
● визуализации дисков;
● раннего выявления патологии, сопровождающейся микроциркуляторными нарушениями в позвоночнике и не выявляемой другими методами лучевой диагностики;
● оценки состояния паравертебральных тканей.
При МРТ суставов конечностей хорошо визуализируются:
● суставной хрящ, мениски, связки;
● наличие выпота;
● состояние капсулы и околосуставных тканей.
МРТ позволяет в сомнительных случаях уточнить генез компрессионного перелома тела позвонка. Наибольший интерес представляет дифференциальная диагностика между остеопоротическими, травматическими, метастатическими компрессионными переломами, а также изменениями в телах позвонков при миеломной болезни.
