внушения пациенту чувства вины, как оправдание своего эмоционального отсутствия или средство манипуляции. Еще бывают предназначенные для тех же целей не совсем настоящие заболевания вроде болей или «слабого сердца», которые никогда не удается подтвердить. Пациент, кажется, не спешит на прием к врачу, а когда попадает туда, то получает путаные или противоречивые рекомендации.
Но есть люди с депрессией, особенно склонные к соматизации.
Стефани – жертва детского инцеста. Она жила с жестоким пьющим мужем и не могла уйти от него из-за детей. Она была опекуном, всегда ставила на первое место потребности других, не в силах заявить о своих правах. Антидепрессанты, по-видимому, ей мало помогали. На физическом уровне она страдала от частых изнурительных мигреней и огромной усталости. Семейный врач направил ее к ревматологу. Последний диагностировал фибромиалгию, синдром хронической усталости и, весьма вероятно, хроническую болезнь Лайма. Будучи неглупой, Стефани, однако, была поверхностно осведомлена о депрессии и здоровье в целом. Она предполагала, что все это – отдельные физические заболевания, не связанные с депрессией. Но, по моему мнению, такое допущение довольно резонно: если бы я на протяжении тридцати лет жил в напряжении, как Стефани, в страхе, сверхбдительности, с неспособностью расслабиться, мои суставы и мышцы тоже бы болели и я бы все время находился на грани истощения. Несколько следующих лет я наблюдал за Стефани, поскольку она стала подопытным кроликом для тестирования медикаментов: антидепрессантов, стимуляторов, миорелаксантов, антибиотиков, гормонов, обезболивающих, стероидов. Она прошла приливы жара, состояния холодного пота, глубокую депрессию, гипоманиакальные пики, уродующие кожные высыпания, значительное похудение и затем набор веса, бессонницу, ночные кошмары, очень долгий сон, значительно сниженную концентрацию, парализующую тревогу, страх сойти с ума, госпитализацию в психиатрическую клинику. Практически все из этого, я думаю, было вызвано назначенными ей лекарствами. (Я не могу здесь описать причину, по которой не работал со Стефани непосредственно.)
Мне кажется, Стефани в определенной степени выражала свою подавленную злость из-за пережитого жестокого обращения. В каком-то смысле она заново проживала его, а абьюзерами выступали врачи. Она также говорила своему терапевту: «Вы не можете мне помочь. Что хорошего в вашем сочувствии? Где вы были, когда я в вас нуждалась?»
Еще соматизация может быть формой интроекции – если мы делаем плохого родителя или абьюзера частью самих себя, искривляя спину, испытывая раскалывающую головную боль, боли в сердце, невыносимые спазмы при менструациях. Таким образом мы перепроживаем травматичный опыт. Помните Джейн (из Главы 1), чей сын застрелился, и ее жестокие головные боли?
Если вы тратите огромное количество времени и денег в поисках помощи в ответ на свои физические жалобы и не добиваетесь заметного облегчения – особенно если вы жертва абьюза, – я советую вам найти врача общей практики или врача-специалиста, осведомленного и заинтересованного во взаимосвязях психики и тела (ваш терапевт или психиатр должны вам помочь в этом), и выстроить с ним хорошие взаимоотношения.
Расскажите доктору о своем состоянии, подробно опишите историю болезни и текущие проблемы. Объясните, что вам понадобится его содействие в облегчении симптомов, принимая то, что физическая медицина ограничена в вопросе лечения психосоматических недугов.
Занимайтесь спортом, посещайте спа, ходите на массаж. Даже если ваши симптомы исключительно физические, рассмотрите вариант использования антидепрессантов и психотерапии. Никто не винит вас в симулировании болезни; наоборот, специалисты пытаются оказать вам помощь в последствиях ваших стрессов и травм.
Гендерные различия в депрессии
У женщин депрессия диагностируется в два-три раза чаще, чем у мужчин. Однако это незамысловатое на первый взгляд наблюдение осложняется многими факторами. Присутствует ли в диагностических критериях предвзятость? Проявляется ли депрессия у мужчин иначе, чем у женщин? И если то, что женщины более подвержены депрессиям, верно, являются ли причиной этого отличия в строении женского организма или отношение к женщинам, принятое в обществе? Действительно ли у женщин больше поводов быть подавленными, чем у мужчин?
Давайте обсудим некоторые из этих вопросов.
Возможно ли, что женщины, недовольные своей «традиционной» жизненной долей, получают клеймо больных лишь из-за несоответствия стандартам нормальности, определенным мужчинами? Идейные представители феминистского движения обсуждают данную проблему с 1970-х гг. Эта гипотеза вряд ли исчезнет, и я видел, как она влияет на некоторых пациентов. Нравится нам это или нет, но психиатрия транслирует традиционные ценности; она является важным инструментом социального контроля и подвержена злоупотреблениям. Если женщин заставили чувствовать собственную неполноценность лишь по причине своей природной половой принадлежности, они с большей вероятностью будут впадать в депрессивные состояния. Как упоминалось ранее, в 2004 г. треть всех приемов женщин у врачей заканчивалась назначением антидепрессантов[158]. Сколько женщин из этой группы почувствовали, что доктор заботился об их здоровье, и сколько женщин почувствовали (чем со мной делились некоторые мои пациентки), будто им сказали замолчать и уйти?
И все же, читая результаты эпидемиологических исследований, трудно не заключить, что в вопросе замешано нечто большее, чем одна предвзятость, что женщины на самом деле более уязвимы перед депрессией. Мне на ум приходит несколько причин: первая – то, что, пожалуй, у женщин больше поводов быть подавленными, чем у мужчин. Любой человек, который ощущает своим долгом угождение людям, находится в зоне риска заболевания депрессией. Чем больше у человека источников радости в жизни и чем более предсказуемы и контролируемы эти источники, тем маловероятнее развитие у него депрессивного состояния. Если женщину учили определять свою ценность, отталкиваясь от того, делает ли она мужа или мужчин в своей жизни счастливыми, она становится слишком зависимой от своевольного и непостоянного источника радости. Если женщину учили тому, что мужское одобрение важнее самоудовлетворенности, она не будет ставить на первое место собственные потребности.
Другим фактором, ведущим к большей распространенности депрессии среди женщин, по крайней мере в Америке, является то, как женщин вынудили оценивать свое тело. Большинство женщин просто не в силах достичь образа худой модели с тонкой талией, разрекламированного массовой культурой. Когда мальчики вступают в пубертат, их тело приобретает больше сходств с телом идеального мужчины (плечи становятся шире, а мышечный каркас – более развитым), фигура же девочек, напротив, становится мягче и объемнее. Идеал индустрии моды – девочка предпубертатного возраста; поэтому неудивительно, что, сравнивая свое тело с «идеалом» и обнаруживая несоответствие, девочки испытывают неудовлетворение своей фигурой и самими собой. Девочки и мальчики с одинаковой вероятностью подвержены депрессии до подросткового периода, однако по его достижении первые оказываются в большей зоне риска.
Другой возможной причиной более высокой женской уязвимости перед депрессией может быть бо́льшая в сравнении с мужчинами подверженность колебаниям настроения из-за гормональных изменений. Многие женщины сообщают о совпадении нарастания и угасания симптомов с фазами менструального цикла. У женщин, чья депрессия усугубляется в предменструальный период, в
