ними симптомы и объединять их в болезни по общности физиологических предпосылок, а не по внешним проявлениям. Крепелин предполагал, что впоследствии надобность в его классификации отпадет, потому что мы сможем определять психические болезни нозологически (то есть понимая, как именно работает тот или другой процесс и что именно сломалось). Но даже спустя 100 лет ученые способны лишь в самых общих чертах определить, в каких участках мозга происходят «неполадки». Поэтому психиатры по-прежнему ставят диагнозы исходя из наблюдаемых симптомов.
Швейцарский психиатр Эйген Блейлер продолжил работу Крепелина. Он разделил симптомы на основные и дополнительные и ввел в обиход термин «шизофрения», который, однако, до выхода в 1952 г. первого DSM использовался параллельно с термином dementia praecox. Следующие 40 лет продолжались терминологические и методологические споры – ученые и врачи пытались договориться о том, как классифицировать шизофрению, как отличать ее от других болезней, какие симптомы можно включать, а какие нет и существует ли она вообще как единое заболевание.
«Вялотекущая шизофрения» и карательная медицина
Долгое время границы заболевания были настолько расплывчаты, что два разных врача могли считать одного и того же человека полностью здоровым или, наоборот, критически больным, даже если они пользовались одобренной ВОЗ классификацией[436]. Этим, в частности, пользовался институт карательной психиатрии в СССР. Введенный в 1966 г. психиатром Андреем Снежневским термин «вялотекущая шизофрения» подразумевал крайне слабые проявления основных симптомов. Разумная в целом мысль о возможности существования целого спектра расстройств шизофренического типа (эта идея приходила в голову еще Эйгену Блейлеру и находит отражение в существующих классификациях психических заболеваний), к сожалению, была доведена до абсурда и стала использоваться как «научное» подтверждение опасности диссидентов для общества. Симптоматика включала в себя как признаки, которые с таким же успехом можно было отнести к другим расстройствам (исследование 1978 г., проведенное ВОЗ в 10 странах, показало, что симптомы, по которым московские психиатры ставили диагноз «вялотекущая шизофрения», вполне вписывались в картину аффективного расстройства[437]), так и весьма неоднозначные критерии эксцентричного мышления/поведения. Скажем, «повышенное чувство собственного достоинства» можно было при желании приравнять к бреду величия, а желание реформ – к сверхидее[438]. Сегодня диагноз «вялотекущая шизофрения» исключен из Международной классификации болезней[439], а его современный аналог – «шизотипическое расстройство» – не рекомендован к широкому применению из-за расплывчатости.
В 1987 г. появился более объективный метод диагностики – британец Питер Лиддл предложил трехфакторную модель, которая позволяла точнее разделять симптомы шизофрении на разные категории и подбирать соответствующее лечение, используя математические инструменты[440]. Позже эта модель была несколько раз валидирована и признана удачной[441], [442], хотя и не на 100 % верной. Ее усовершенствовали, и сейчас в Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) для диагностики используются восемь групп симптомов[443].
Пикассо в голове
Международная классификация болезней делит симптомы заболевания на «большие» и «малые». Для постановки диагноза достаточно одного большого или двух малых, проявляющихся на протяжении одного месяца.
К большим симптомам относятся:
● «Материализация» мыслей – ощущение, что окружающие либо читают мысли больного (и, возможно, их воруют), либо, наоборот, вкладывают свои мысли в его голову.
● Бред воздействия – ощущение, что действия и мысли человека контролирует кто-то извне.
● Голоса в голове – слуховые галлюцинации, комментирующие или обсуждающие с пациентом его действия. Выделяют псевдогаллюцинации, когда человек понимает, что голоса звучат только в его сознании и другие их не слышат, и истинные галлюцинации, когда эти звуки кажутся больному объективной реальностью. Надо отметить, что галлюцинации, вопреки стереотипам, могут быть симптомом не только шизофрении – они встречаются при шизоаффективном расстройстве, психотических эпизодах БАР, ПТСР, расстройствах личности, при некоторых физических заболеваниях, а иногда и у здоровых людей[444].
● Бредовые идеи – человек зациклен на грандиозных нереальных идеях, например, отождествляет себя с богом, ищет тайный шифр иллюминатов в сочинениях Достоевского или верит в свое умение контролировать биржевые индексы.
Малые симптомы:
● Повторяющиеся галлюцинации, сопровождающиеся нестойким бредом без явных аффективных расстройств, – в отличие от «больших» симптомов бредовые мысли не столь всеохватывающие. Они могут более-менее гармонично вписываться в характер человека и быть даже в целом адекватными окружающей среде, но носить гиперболизированный характер – скажем, желание несмотря ни на что доказать гипотезу Эрдеша, ради чего человек отказывается от работы, семьи и уходит в сибирскую деревню заниматься наукой.
● Малосвязанная речь – «словесная окрошка», отрывистые, малопонятные монологи со множеством неологизмов, неуместными паузами.
● Кататоническое поведение – бесцельное возбуждение либо, наоборот, полный ступор, полная отстраненность от окружающей среды вплоть до «восковой гибкости» – состояния, когда человек не двигается сам, но сохраняет надолго любую позу, которую ему придают, даже самую неудобную.
● Апатия – обеднение речи, «смазанность» эмоциональной реакции, когда человек как будто полностью равнодушен к своей судьбе. При этом данный симптом не является следствием депрессии или биполярного расстройства[445].
Болезнь обычно начинается с так называемого продромального периода, когда появляется набор «негативных» симптомов шизофрении (утрачиваются атрибуты привычного существования). У человека наблюдаются проблемы с памятью и концентрацией, он старается избегать общества, в том числе самых близких людей, и теряет интерес к любимым занятиям. В 90 % случаев в этот период человек впадает в депрессию[446]. Иногда у больного появляются мистические переживания, склонность к странным затеям. Он уже понимает, что с ним «что-то не то», но обычно скрывает это от окружающих. 15–25 лет – обычное время первого проявления симптомов шизофрении[447], поэтому зачастую окружающие не придают происходящему особого значения: «Это у него сложный переходный возраст, взросление».
За продромом обычно следует самая заметная для окружающих фаза – обострение, когда больной переходит в психотическое состояние. Человек начинает слышать голоса инопланетян, общаться с умершими знаменитостями, например посредством натирания стен наждачкой, или просто уходит в себя настолько, что совсем не реагирует на окружающих и сидит без движения несколько дней. В среднем психоз случается раз в году у 3,3 человека из 1000 и один раз в течение всей жизни – у 7,2 человека из 1000[448]. Основной пик приходится на мужчин до 30 лет и женщин до 35, второй пик наблюдается у людей после 60[449].
Так описывает свой приступ Арнхильд Лаувенг, писатель и психолог, страдавшая шизофренией: «У меня сместилось нормальное восприятие перспективы и пространственных отношений, так что я жила, словно попав в мир сюрреалистических картин Пикассо или Сальвадора Дали. Это было очень мучительно и страшно. Однажды по дороге на работу я полчаса простояла у перехода, не решаясь перейти через дорогу. Я не могла правильно оценить, на каком расстоянии от меня находятся машины, а край тротуара казался мне краем глубокой пропасти, шагнув в которую
