а также психиатрической медсестрой из участковой клиники, чтобы обсудить возможность освобождения Гэри. Гэри сидел неподвижно, наклонив голову вперед, и избегал зрительного контакта с кем-либо, пока его адвокат излагал доводы в пользу освобождения. Участковая психиатрическая медсестра объяснила, что, хотя Гэри нуждался в помощи более узких специалистов, в их отсутствие ее клиника согласилась им заняться. Она старательно подчеркивала, насколько непростой будет работа с Гэри, и я подозревал, что клиника поменяла позицию не из-за желания помочь Гэри, а из-за нажима со стороны комиссии по условно-досрочному освобождению. Все мои надежды, возрожденные этой новостью, были похоронены вероятной интерпретацией со стороны Гэри. Уверен, медсестра этого не хотела, но все же четко и ясно дала понять, что терапия не будет построена на доверии и надежде. После того как его освобождение было одобрено, я мог только надеяться, что статистическая вероятность работает в пользу Гэри.
Никто не был обязан сообщать мне о прогрессе Гэри после освобождения. Только благодаря случайной встрече с его инспектором по надзору я узнал его историю. Гэри жил в общежитии для условно освобожденных уже два месяца, когда его разбудили двое полицейских, постучав в дверь. На парковке дожидалось подкрепление на случай проблем, однако оно не понадобилось. Гэри не сопротивлялся, но заявил о своей невиновности. И действительно, он был невиновен: Гэри не совершал насильственного преступления. Гэри отправили обратно в тюрьму, поскольку инспектор по надзору посчитал, что он плохо работает с участковым психиатром.
Возможно, к этому все и шло, но, услышав эту новость, я подумал, что Гэри не мог не заметить двойственности, с которой психиатрическая медсестра говорила о нем на слушаниях в комиссии по условно-досрочному освобождению. Гэри был человеком, чье доверие непросто заслужить, и, вероятно, попытка медсестры продемонстрировать комиссии по условно-досрочному освобождению, что врачи готовы делать больше, чем обязаны, было воспринято Гэри как нежелание им заниматься и неверие в успех. Это не было похоже на начало доверительных терапевтических отношений. Мне показалось, что боязнь участковых психиатров попасть в поле зрения полиции, заранее относящейся к Гэри с предубеждением, поставила под удар успешное лечение Гэри. Как показывает мой опыт, такое случается нередко, когда пациент с криминальным опытом и сложной историей обязательного лечения вступает в контакт с психиатрическими службами.
Заключение
22 июля 2011 г. Андерс Брейвик взорвал в Осло бомбу, в результате чего погибло восемь человек, а затем отправился на остров, где находился молодежный летний лагерь, и там застрелил еще шестьдесят девять человек. После его ареста суд вызвал для обследования задержанного докторов Торгейра Хусби и Синн Серхейм, двух ведущих норвежских психиатров. Они провели с ним тридцать шесть часов за тринадцать встреч, во время которых использовали признанные во всем мире диагностические инструменты. Чтобы дополнить выводы, сделанные на встречах с Брейвиком, они также опросили его мать и изучили протоколы всех полицейских допросов. На основании этой комплексной оценки Брейвику был поставлен диагноз «параноидальная шизофрения». В подтверждение своего диагноза психиатры сообщили, что у Брейвика отмечались бредовые идеи о том, что он – идейный лидер рыцарей-тамплиеров и может стать новым регентом Норвегии, после чего примет имя Сигурда II Крестоносца. Впоследствии экспертиза психиатров была одобрена Норвежским советом судебной медицины. Если бы суд принял этот диагноз, то не смог бы привлечь Брейвика к уголовной ответственности за совершенные преступления. Суд Осло решил заказать еще одну экспертизу, и вторая группа психиатров, доктора Агнар Аспаас и Терье Торриссен, пришла к другому выводу. Хотя они и обнаружили, что у Брейвика были странные идеи, они отказались от диагноза «шизофрения» и вместо этого решили, что основная его проблема – нарциссическое расстройство личности.
Распространено мнение, в том числе среди психиатров, что правонарушители, совершающие насилие вследствие симптомов шизофрении, несут меньшую моральную ответственность за свои действия, чем преступники с расстройством личности. Обычно считается, что шизофрения – это состояние, которым страдает невинный пациент. Больной шизофренией Брейвик поддался причудливым параноидальным идеям и мании величия, то есть симптомам болезни. Однако, как нарциссист, он принимал решения, которые соответствовали его извращенным целям, полностью осознавая последствия. Несомненно, жестокий правонарушитель, страдающий от угрожающих голосов и параноидального бреда (которые являются симптомами шизофрении), не желает испытывать подобного. В то же время преступник, чья личность в целом характеризуется черствостью и пренебрежением к другим, не подавляет свои автоматические реакции на их страдания сознательно. Аналогичным образом сексуальное насилие происходит не потому, что преступник однажды решает подавить нормальные сексуальные влечения и заменить их девиантными. Хотя на первый взгляд преступник с диагнозом «расстройство личности» или с серьезными сексуальными отклонениями не выглядит странным, он не менее подвержен влиянию необычных психических процессов. Но как насчет другого отличия, которое обычно подчеркивается, – осознания человеком собственных действий?
Преступник с диагнозом «расстройство личности» обычно полностью отдает себе отчет в своих действиях. Насильник может даже мысленно отрепетировать преступление, прежде чем совершить его. Но, по моему опыту, редко кто из тех, кто совершает насилие в состоянии психоза, не осознает, что делает. Эти люди часто не понимают, что предпосылки, на основе которых они действуют, ложные, но все равно осознают, что совершают. Оба типа преступников принимают решения и совершают действия в результате комбинации процессов, которые заметно отличаются от обычных и которые они не вызывали по своей воле.
Предполагаемая дихотомия между психическим заболеванием и расстройством личности отражает то просторечное выражение, которое иногда появляется в моих беседах с адвокатами, чьи клиенты обвиняются в насильственных преступлениях. Официальное письмо с поручением провести экспертизу включает список юридических вопросов, которые в разговоре с адвокатом иногда сводятся к одному: кем можно назвать его подзащитного – «сумасшедшим или негодяем». Первый вариант дает обвиняемому некоторую надежду. Он открывает возможность для защиты. Или его отправят в больницу, а не в тюрьму. Наличие диагностированного психического заболевания на момент совершения преступления, даже если диагноз нельзя использовать для защиты или госпитализации, может быть смягчающим обстоятельством, и вынесенный приговор окажется менее суров. Альтернативный вариант означает, что подсудимый заслуживает не только максимального наказания, но и осуждения общества.
В 1993 г. тогдашний премьер-министр Великобритании Джон Мейджор в своем интервью на тему закона и порядка сказал, что «общество должно больше осуждать и меньше понимать». Как это ни удивительно, я согласен с тем, что нужно осуждать или, точнее, что у нас есть потребность осуждать. Удовлетворение этой потребности дает выход нашей немедленной эмоциональной реакции на преступление. А другим подает сигналы о нашем характере. Порицающий рассказ о «жестоких чудовищах», который часто возникает в популярных комментариях о моих пациентах, удовлетворяет не только потребность в осуждении. Он также предоставляет объяснение, удовлетворяя другую потребность – находить причины угрожающих событий. Как и многие легкодоступные и несложные объяснения, он самодостаточен и не требует дальнейших размышлений. Проблема находится в душе правонарушителя и поэтому не поддается рациональному объяснению, и нас успокаивает подтекст, разделяющий нас и правонарушителя.
Независимо от того, поддадимся мы потребности в осуждении или нет, следует признать, что объяснения, основанные на осуждении, не способствуют пониманию сложных реальных причин насилия, в которых нужно разобраться, чтобы найти решения. К тому же так мы подавляем эмпатию, за отсутствие которой осуждаем преступников. Однако нельзя утверждать, что лишь преступники не обладают эмпатией. У всех людей, включая большинство правонарушителей, эмпатическая забота о других колеблется в зависимости от обстоятельств. Например, когда нас переполняет чувство отвращения от ужасающих подробностей жестокого преступления, способность спокойно размышлять о состоянии психики преступника снижается.
Когда почти три десятилетия назад я перешел из мира обычной медицины в психиатрию, меня убедили заверения в том, что вскоре появятся диагностические исследования, похожие на анализы крови или сканирование. Нейробиология, безусловно, дала гораздо более точное понимание некоторых психических процессов, влияющих на опыт и поведение, но для диагнозов, которые чаще всего ставятся в судебно-психиатрической практике, не существует рутинных физических тестов.
Будь то экспертиза на бумаге или физическое исследование, ученые и врачи, пытавшиеся придумать диагностические тесты, хотели привнести в психиатрию объективность, соотнести переживания пациента с заранее определенными сущностями или объектами. Эти объекты могут принимать форму симптомов (таких как галлюцинации и бред) или диагнозов (таких как шизофрения или нарциссическое расстройство личности). Еще более желательно превратить переживания пациента в измеримые модели мозговой дисфункции. Но можем ли мы приступить к этой задаче, если, как показал суд над Брейвиком, всесторонняя экспертиза даже не привела к консенсусу по такому, казалось бы, простому вопросу, как выбор между двумя резко отличающимися диагнозами? Я считаю, что проблема заключается не в неспособности найти правильный способ
