Читаем без скачивания Оксфордское руководство по психиатрии - Майкл Гельдер

В 1944 году Bowlby на основании данных неконтролируемого ретроспективного исследования, объектом которого были 44 юных правонарушителя, предположил, что отделение от матери в раннем возрасте приводит в дальнейшем к формированию личности, характеризуемой асоциальным поведением и неспособностью к формированию близких отношений. Позднее эти идеи получили дальнейшее развитие в имевшей значительное влияние книге «Сорок четыре юных вора» (Bowlby 1946). Эта работа стимулировала многие исследования, посвященные непосредственным и долгосрочным результатам отделения ребенка от матери (об общих заключениях, на которые навели результаты изысканий, говорится в гл. 20). В связи с этиологией асоциального расстройства личности можно утверждать, во-первых, что результаты разлуки с матерью намного разнообразнее, чем Bowlby предполагал вначале, и что не на всех детей это оказывает неблагоприятное влияние. Во-вторых, первоначально придавали значение только единому фактору — лишению матери, — но в действительности результаты воздействия разлуки зависят от многих обстоятельств: возраста ребенка, его прежних отношений с матерью (и с отцом), а также от причин разлуки. Два последних момента приводят ко второму типу отклонений от нормальной модели воспитания.

Существует два вида доказательств, косвенно свидетельствующих о важной роли поведения родителей и характера взаимоотношений, установившихся в семье, как причин асоциального расстройства личности. Первый из них был выдвинут на первый план исследованиями по изучению сепарации. В процессе данной работы сделано наблюдение, что когда расстаются родители, этому обычно предшествуют напряженная обстановка и ссоры, которые продолжаются месяцами и сами по себе могут сказаться на развитии ребенка. Второй ряд доказательств состоит из двух частей: первая, рассмотренная в предыдущем абзаце, связывает нарушение поведения в детском возрасте с расстройством личности в более позднем периоде жизни; вторая указывает на то, что поведение родителей служит важной причиной нарушений поведения в детском возрасте. Например, Rutter (1972) на убедительном материале продемонстрировал, что связь между сепарацией и асоциальным расстройством у сыновей детерминируется дисгармонией в семейной жизни их родителей. Взятые в совокупности, эти косвенные доказательства достаточно определенно говорят о большом значении результатов воспитания как причины асоциального расстройства личности.

Несколько авторов высказали предположение, что асоциальная личность является результатом отсутствия надлежащего социального научения. Scott (1960) предложил простую схему, основанную скорее на соображениях здравого смысла, чем на экспериментальных доказательствах, но обеспечивающую полезную структуру для клинициста. Он наметил четыре направления, в которых может развиваться повторное асоциальное поведение. Первое: человек зачастую усваивает поведение, противоречащее общепризнанным нормам, в процессе формирования в условиях асоциальной семьи. Второе: иногда человеку не представляется благоприятной возможности научиться соответствующим правилам поведения, потому что ему не прививали их в семье. Третье: в некоторых случаях асоциальное поведение усваивается как способ преодоления каких-то эмоциональных проблем (например, молодой человек, который испытывает чувство неполноценности при общении с женщинами, прибегает к агрессивному поведению, чтобы скрыть это). Четвертое: процесс научения может быть ненормальным сам по себе. Эту последнюю мысль разработал Eysenck (1970а), который считал, что вероятность развития асоциального расстройства личности выше у тех, у кого медленно протекает процесс созревания, из-за чего им не удается научиться нормальному социальному поведению. Однако такое однозначное объяснение не принимает в расчет сложности социального научения и не может объяснить, почему люди с асоциальным типом личности вполне способны при этом нормально усваивать другие модели поведения.

Прогноз расстройств личности

Аналогично тому как с возрастом появляются небольшие изменения в характеристиках нормальной личности, так и в случае патологической личности отклонения от нормы могут смягчаться по мере того как человек становится старше.

Фактической информации по поводу исхода расстройств личности очень мало, и, собственно, вся она относится к асоциальным расстройствам. В вышеупомянутом американском катамнестическом исследовании, выполненном Robins, собирались данные о людях с устойчивым асоциальным поведением в начале взрослой жизни. В период наблюдения, осуществленного позже, примерно у трети этих лиц, судя по уменьшению числа арестов и по контактам с социальными службами, наблюдалось улучшение, но все еще сохранялись проблемы во взаимоотношениях, выражающиеся проявлением враждебности к жене и к соседям. Среди обследуемых отмечена также повышенная частота самоубийств. Исследование, проведенное в Англии, показало, что у преступников с асоциальным типом личности, чьи первые преступления носили агрессивный характер, в последующих правонарушениях агрессивность не доминировала (Gibbens et al. 1959). Это согласуется с общим мнением клиницистов, что после 45 лет у людей с асоциальным типом личности возникает меньше сложностей, связанных с агрессивным поведением, но проблемы личных отношений продолжают оставаться актуальными.

Ведение больных с расстройством личности

Говорят, что человеку не дано изменить свою натуру; все, что он может сделать, — это изменить обстоятельства. Хотя здесь имелась в виду норма, в еще большей степени это приложимо к людям с расстройством личности. Хотя достигнут некоторый прогресс в поиске способов, позволяющих добиваться небольших сдвигов при расстройствах личности, но лечение до сих пор состоит главным образом в том, чтобы помочь человеку избрать образ жизни, который находился бы в меньшем противоречии с его характером. Верно также и общепринятое мнение, что у многих людей формирование личности в основном завершается только примерно к 25-летнему возрасту, а до того она нестабильна.

Как и всегда в психиатрии, первым шагом в ведении больного является тщательная оценка состояния. Сведения, полученные от независимых информаторов, которых следует стремиться найти при проведении любой психиатрической экспертизы, особенно важны, когда речь идет о расстройстве личности.

Оценивая пациента с расстройством личности, гораздо важнее описать основные черты его характера, чем нацепить на человека ярлык диагноза и тем ограничиться. В таком описании отражают как сильные, так и слабые стороны обследуемого индивидуума, поскольку лечение должно опираться на положительные черты и смягчать отрицательные. Не менее тщательно следует изучить обстоятельства больного, уделяя особое внимание тем из них, которые регулярно провоцируют нежелательное поведение. Последним моментом часто пренебрегают во вред больному. Нужно помнить, что агрессивные люди не при любых обстоятельствах проявляют агрессивность, стеснительные и застенчивые также не при любой встрече в обществе ощущают неловкость. Для того чтобы определить факторы, провоцирующие нежелательное поведение, необходимо на протяжении нескольких недель проводить подробное наблюдение, стараясь выявить повторяющиеся ситуации. Часто этот метод оказывается пригодным для людей с асоциальным типом личности, так как они обычно одобряют практический подход.

При таких исследованиях иногда обнаруживается, что определенные факторы усугубляют патологическое поведение. В результате, например, человеку с ананкастным расстройством личности могут потребоваться ободрение и поддержка, чтобы он решился перейти на работу с меньшей ответственностью за труд других людей, у которых стандарты ниже, чем его собственные.

Возможна и такая ситуация. У мужчины с асоциальным типом личности легко возникают вспышки гнева, когда он чувствует себя отвергнутым женщинами. В подобных случаях исследование поведения пациента может выявить проблему, вначале не казавшуюся столь очевидной. Например, не исключено, что вышеупомянутый мужчина сам своим грубым обращением с женщинами провоцирует отвержение. Вероятно, ему помогут совет и обучение социальным навыкам, направленные на преодоление такого подхода.

Цели планируемого лечения должны быть умеренными, при этом следует предусматривать значительные затраты времени на их достижение. В лечении расстройств личности медикаменты играют незначительную роль. На протяжении коротких отрезков времени при возникновении чрезмерной тревоги пациент может получать анксиолитики или нейролептики, но не следует назначать эти препараты для длительного приема, поскольку их полезное действие будет снижаться, а анксиолитики к тому же способны вызывать зависимость. Как подсказывает клинический опыт, при лечении карбонатом лития смягчаются колебания настроения у некоторых пациентов с циклотимическим расстройством личности, хотя убедительных данных клинических испытаний, подтверждающих это мнение, пока нет. Если ставится задача рассмотреть эффект применения карбоната лития, перед этим следует провести длительное наблюдение, чтобы удостовериться в том, что изменения настроения не являются реакцией на жизненные события, которые могли измениться. (Дополнительные рекомендации по применению карбоната лития см. в гл. 17.)