Выводы на основе приведенных примеров
Ложь — не просто расстройство, имеющее единственную причину. Чаще у нее несколько этиологий, и на обманное поведение человека воздействует ряд факторов. Лечение должно отвечать индивидуальным потребностям пациента (Давидофф, 1942). В случае Кендалла очевидно, что ложь была тесно связана с социофобией и страхами перед открытым противостоянием с окружающими. Относительно краткий курс поведенческой и супружеской терапии был эффективным для ограничения постоянной лжи в одной сфере — в отношениях с женой.
Ложь Спенсера провоцировалась проблемами низкой самооценки. Лечение таких пациентов всегда продолжительно и трудно. К сожалению, семья Спенсера оказалась недостаточно терпеливой, чтобы позволить ему окончательно сформироваться как личности и раскрыться благодаря длительному курсу психотерапии.
Терапевт как детектор лжи
Большинство психотерапевтов без лишних вопросов принимают все утверждения своих пациентов. Это позволяет проявлять больше сочувствия, истина подчас не так важна, как ощущения пациента в данный момент. В девятой главе мы рассмотрели возможные пагубные последствия для третьей стороны при традиционном подходе, когда терапевту не следует судить о правдивости утверждений пациента. Тем не менее иногда встает вопрос о том, лжет ли пациент, и терапевту приходится оценивать правдивость утверждений.
Отмер и Отмер (1994) охарактеризовали четкие невербальные сигналы, указывающие на обман. Первыми их сформулировал Экман с коллегами, они приведены в главе 10. Отмеры также описали «перекрестный допрос» как технику, способную разоблачить обманщика. Мы считаем, что эти методы иногда могут применяться, чтобы определить лжеца на консультации или судебной экспертизе, но их не следует широко эксплуатировать в клинической практике и психотерапии. Откровенная ложь — не главная проблема для психотерапевта. Скорее он должен обращаться к определенным воспоминаниям, искажениям и самообману, которые ведут к неверному представлению. Даже когда пациент явно уходит от ответа, для терапевта не просто распознать ложь. Экман и О’Салливан установили, что всего около 12 % психиатров способны успешно распознавать обман своих пациентов. Большинство людей, включая психиатров, которые считают себя экспертами в разоблачении лжецов, на самом деле обманывают себя (см. главы 10 и 11).
Ложь в ходе психотерапии
Пациенты часто лгут в рамках психотерапии, даже те, кого не диагностируют патологическими лжецами. Вайншель (1979), Блюм (1983) и Биллинг (1991) привели примеры того, как ложь в ходе психотерапии служит «ширмой», скрывающей личные тайны.
У Биллинга (1991) есть очень любопытный случай женщины, за нескольких месяцев психотерапии сочинившей драму о неизлечимом раке, из-за которого она лишилась матери. На сеансах она рисовала подробные детали похорон и свою помощь отцу по дому. Выдуманная история позволяла пациентке продолжать терапию (не прерывать связь с врачом) и скрыто переживать потерю мужа в результате развода. Как и сон, ложь можно анализировать и выявлять ее значение, как содержательное, так и психотерапевтическое. Дойч (1921–1982) и Блюм (1983) отмечали, что ложь может выявлять столько же, сколько скрывать.
Кернберг (1975) считал, что ложь мешает психотерапии. Он был сторонником решительного объяснительного вмешательства. Кроме того, он полагал, что ложь указывает на безнадежность и неспособность к подлинным человеческим отношениям. Он трактовал ее как факт агрессии по отношению к врачу и лечению.
О’Шонесси (1990) рассмотрела это явление — ложь пациента как акт агрессии — в письменном отчете о двух клинических случаях закоренелых лжецов. Ее собственные чувства были вызваны одним из пациентов: «Своей язвительной ложью он заставлял меня потерять самообладание. Назвать его лжецом и читать ему нотации. Мне стоило больших усилий спокойно анализировать его поведение и сосредоточиться на событиях, о которых он мне врал». О’Шонесси добавляла: «Для Л. и М. их закоренелая ложь имела такое же значение, как собственный всесильный язык или половой орган, которые дают выход и позволяют контролировать собственные желания, справиться с тревогой, страданиями и с садомазохистским возбуждением».
Ложь менее возбужденного пациента может использоваться как зерно для психотерапевтической мельницы. Такую ложь можно анализировать с точки зрения ее символического значения (что она сообщает о пациенте) и переносного значения (что она сообщает о чувствах пациента по отношению к врачу). Так как ложь пациента часто задевает чувства терапевта, врачу следует быть бдительным. Когда он разбирается с собственными ощущениями (а не реагирует на них вербальными нападками в адрес пациента), эти чувства помогают понять потребности пациента в обмане в межличностных взаимоотношениях.
Когда врач сталкивается с фантастической псевдологией или патологической ложью, которыми пользуется для самозащиты пациент с низкой самооценкой, решительное противостояние редко оказывается полезным в лечебных целях и часто контрпродуктивно. Ранимые люди страдают от очень серьезных дефектов своего «Я», и ложь выполняет для них необходимую защитную функцию. Подход, исключающий противостояние, намного эффективней в долгосрочной перспективе.
Лечение наркотической зависимости и расстройства контроля импульсов
Ложь у людей, страдающих от наркотической зависимости, от расстройства контроля импульсов или острых расстройств личности, нельзя воспринимать как отдельный симптом. У таких людей ложь и самообман — неотъемлемая часть образа жизни, тесно переплетенная с психиатрическими расстройствами. Их ложь следует рассматривать как элемент полной картины. Такие пациенты не могут контролировать собственные импульсы и очень агрессивно воспринимают любой курс лечения. Так они отрицают наличие проблемы. Например, Лиза (см. главу 7) бросила курс терапии, едва внешнее давление (назначенное судом принудительное лечение) ослабло. Дэн (см. главу 7) никогда не признавал, что страдает от алкоголизма, и никогда не искал помощи, пока не впал в депрессию, оставшись без работы.
Лечение людей, страдающих от наркотической зависимости или расстройства контроля импульсов, должно быть более осмотрительным и конфронтационным, чем у любых других амбулаторных больных, проходящих курс психотерапии. Конфронтация в индивидуальной терапии может усиливать тревогу и провоцировать импульсивное поведение пациентов. С другой стороны, отсутствие противостояния лжи позволяет им быть отвергнутыми и ничего не менять в себе, причиняя большой вред окружающим. Более эффективной альтернативой индивидуальной является групповая терапия, особенно Анонимные алкоголики (АА), Анонимные наркоманы, Анонимные игроманы и сходные сообщества. Программы таких групп сочетают поддержку и противостояние.
Программы «12 шагов» побуждают человека покончить с отверженностью (отречением) и обманом, которые причиняют боль близким. «Большая книга» (Alcoholics Anonymous World Services, 1976) часто отсылает к характерной нечестности и лжи пациентов, страдающих алкогольной зависимостью, особенно что касается употребления алкоголя. Программы АА подчеркивают, что такому пациенту необходимо избавиться от любых механизмов самозащиты и стать абсолютно честным с окружающими. От членов АА требуют возместить все уже пострадавшим от них (которым они часто врали), если такая компенсация не наносит вред виновной стороне. Например, признание в давно законченных отношениях на стороне. Процесс самоизучения и противостояние равных, дополненные социальной поддержкой, являются ядром терапии для участников таких сообществ.
Не следует забывать о фармакологическом лечении патологической лжи. Лекарства вряд ли улучшат поведение, но при расстройстве контроля импульсов фармакологическое лечение может быть полезным. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), такие как прозак, золофт или лювокс, доказали свою эффективность в лечении таких расстройств (Макэлрой и др., 1992). В моей личной практике, когда я прописывал их пациентам с импульсивной патологической ложью, СИОЗС показали очень скромные (по субъективной оценке) результаты.
Лечение самозванцев и пациентов с синдромом Мюнхгаузена
Существует мало работ по лечению самозванцев, которые выдают себя не за медицинский персонал. После разоблачения их воспринимают как преступников или людей с острым расстройством личности, которым нельзя помочь. Некоторые пациенты с синдромом Мюнхгаузена получили курс психиатрического лечения. В основном результаты терапии ограничивались ремиссией (временным ослаблением) симптомов, пока пациент проходил курс поддерживающей неконфронтационной психотерапии. При таком методе лечения пациент получает достаточно внимания и эмоциональной поддержки, чтобы отказаться от острой потребности симулировать болезнь (Эйзендрат, 1995). Если терапевт активно противостоит лжи пациента, или допускает слишком близкие отношения с ним, это приводит к нестерпимому чувству тревоги. Пациент может повести себя импульсивно, вызывающе, избегать лечения, и по-прежнему проявлять синдром Мюнхгаузена (Филдман и Форд, 1994; Форд, 1973, 1982, 1983). Такие пациенты получили сильные психологические травмы и очень восприимчивы к долгим тесным взаимоотношениям и проницательному исследованию их психики. Методы лечения, включающие пристальный надзор (например, опекунство или тюремное заключение) и попытки скорректировать поведение могут оказаться более эффективными при ограничении госпитализации (Макфарланд и др., 1983; Ясса, 1978).
