Таким образом, основная проблема инсулинотерапии сахарного диабета – расчет необходимой дозы болюсного инсулина. Причем это проблема уже не врача, а ваша, так как в обычной жизни вы не будете каждый раз звонить врачу, чтобы он рассчитал необходимую для вас дозу.
Как с этой проблемой справиться? Есть два похода – необременительный и продвинутый.
Если у вас достаточно большой опыт жизни с диабетом, то вы наверняка встречали тех, кому назначалась стабильная доза болюсного (короткого) инсулина перед едой, независимо от уровня глюкозы перед едой и характера питания. Например, по 8-10 ед. короткого инсулина перед каждым из основных приемов пищи. Возможно, и вы сами находились или находитесь на такой схеме лечения. Это и есть «необременительный» подход к болюсному режиму инсулинотерапии. Он допустим, если у вас нет возможности или желания учитывать уровень глюкозы перед едой и считать количество съеденных углеводов (ХЕ, в частности). Такой режим лечения направлен на устранение выраженных симптомов диабета (жажда, обильное и частое мочеиспускание), а также на предотвращение такого острого осложнения диабета, как диабетическая кома. Но, к сожалению, он не гарантирует профилактику поздних осложнений диабета (инфаркт, инсульт, поражение глаз, почек и нервов).
Здесь также следует заметить, что если вы вдруг после нескольких лет лечения диабета по необременительной схеме решили перейти на продвинутую схему лечения, то будьте осторожны – быстрое снижение уровня глюкозы крови с привычных для вас высоких цифр до близких к норме может в большей степени навредить вашему здоровью, чем продолжение прежнего необременительного лечения. Выводить обмен веществ на хорошие показатели придется в течение года! Так что лучше с самого начала диабета стремиться к поддержанию уровня глюкозы крови близко к нормальным значениям. При назначении инсулина при СД2 нужно тоже учитывать предшествующее качество лечения диабета таблетированными препаратами. Если уровень глюкозы крови на таблетках был длительно высоким (более полугода-года), то снижать уровень глюкозы крови инсулином тоже нужно очень постепенно – не более чем на 1,0–1,5 % А1с каждые 3 мес. В общем, врач должен будет вам задать темп улучшения вашего обмена веществ в зависимости от целого ряда ваших показателей здоровья.
Продвинутая схема лечения болюсом предусматривает обязательное исследование глюкозы крови перед каждой инъекцией болюсного инсулина и желательно через
2 часа после его введения. А вводимая его доза зависит от уровня глюкозы перед едой, числа съеденных ХЕ и корректируется в следующие приемы пищи в зависимости от показателей глюкозы крови через 2 часа после еды. Звучит достаточно сложно, что действительно не просто. Эта глава как раз и посвящена продвинутой схеме болюсной инсулинотерапии.
Раздел 2. Простой инсулин или аналог инсулина перед приемом пищи
Часто бывает сложно определить, когда вводить инсулин перед едой и в какой дозе. Полезными в этом отношении являются некоторые общие правила введения «инсулина на еду»:
– коротко/быстро действующий инсулин вводится перед самым большим приемом пищи или перед каждым приемом для того, чтобы предотвратить быстрое и значительное повышение глюкозы крови после еды;
– быстро действующий аналог человеческого инсулина вводится непосредственно перед едой, а простой человеческий инсулин примерно за 30 мин до еды;
– так как быстро действующий аналог инсулина начинает действовать через 5-15 мин после введения, то более раннее его введение может вызывать гипогликемию перед едой;
– если вы не уверены в том, сколько углеводов съедите в очередной прием пищи, то аналог инсулина можно ввести даже после еды. В этом его преимущество перед простым инсулином.
Раздел 3. Пролонгированный инсулин один-два раза в сутки
При диабете 2-го типа инсулинотерапия часто начинается только с одной инъекции инсулина, желательно, действующего до 24 часов, например, Лантуса (Гларгин) или Левемира (Детемир). Эффективным также может быть и введение инсулина средней продолжительности действия, например, НПХ-инсулина.
Длительно действующие аналоги человеческого инсулина поддерживают его концентрацию в крови на стабильном уровне в течение дня, в то время как инсулины средней продолжительности действуют не более полу-суток. Последние предпочтительно назначать однократно на ночь тогда при СД2, когда нужно поддерживать целевой уровень глюкозы крови натощак, а при этом в дневное время таблетированные сахароснижающие препараты и без инсулина предотвращают повышение глюкозы крови выше целевых значений. Но если в дневное время уровень глюкозы крови остается высоким, тогда НПХ-инсулин вводится 2 раза в день – утром и вечером. При этом утренняя доза НПХ-инсулина часто больше, примерно на 30–50 %, чем вечерняя. Это связано с тем, что инсулины средней продолжительности действия (НПХ), в отличие от длительно действующих, создают пик концентрации через 4–6 часов после введения. Данное их свойство используется для покрытия потребности в инсулине в обеденное время, и потому утренняя доза НПХ-инсулина больше вечерней. Но при этом для того, чтобы предотвратить развитие гипогликемии при лечении НПХ-инсулинами, на пике концентрации инсулина следует обязательно поесть. Если такой цели не ставится, тогда дозы НПХ-инсулинов утром и вечером совпадают.
Когда назначается только пролонгированный инсулин (средний или длительный), это обычно означает, что глюкоза крови после приема пищи хорошо регулируется таблетированными сахароснижающими препаратами. Но такой режим лечения обычно сохраняется непродолжительно и для устранения высокого уровня глюкозы крови после еды назначается затем и короткий инсулин. Нередко назначаются готовые смеси пролонгированного и простого/короткого инсулинов, чтобы избежать увеличения числа инъекций инсулина. Вместе с тем, в случае лечения готовыми смесями инсулина, необходимо достаточно строгое соблюдение времени приема пищи и постоянства углеводов в каждом приеме. Это в значительной степени связано с тем, что соотношение простого/короткого инсулина и пролонгированного в смеси постоянное (30 %/70 % или 25 %/75 %). То есть такой режим лечения является негибким, ограничивающим свободу в выборе времени приема пищи и ее состава.
Раздел 4. Режим частых инъекций инсулина
Итак, если вам необходима комбинация пролонгированного инсулина и короткого/простого и вы не хотите, чтобы режим приема пищи был строго регламентирован, тогда не используются готовые смеси инсулина, а каждый из инсулинов вводится отдельно. При этом доза короткого/простого инсулина зависит от уровня глюкозы крови перед едой и объема углеводов в очередном приеме пищи. В качестве пролонгированного можно выбрать инсулин средней продолжительности или длительного действия. Если инсулины вводятся шприцем, то в случае введения инсулина средней продолжительности действия его можно предварительно смешать с простым инсулином, и тогда число инъекций уменьшится. Но если инсулины вводятся инсулиновыми ручками, то в этом случае их смешать невозможно. Также нельзя смешивать пролонгированные аналоги с коротким/простым инсулином, независимо от того, вводятся ли они ручкой или шприцем.
Вообще говоря, выделяют два типа режимов частого введения инсулина – традиционный и интенсифицированный. В случае традиционного инсулин вводится только утром и вечером. Утром короткий/простой инсулин рассчитывается в зависимости от содержания углеводов в завтраке, а вечером – от их содержания в ужине. Утренняя доза НПХ-инсулина должна быть такой, чтобы покрыть потребность организма в инсулине между дневными приемами пищи, а также обеденную углеводную нагрузку. Это возможно, поскольку НПХ-инсулины создают пик концентрации инсулина в крови через 4–6 часов после введения. При традиционной схеме лечения может оказаться, что НПХ-инсулин, вводимый перед ужином, не обеспечивает целевые показатели глюкозы крови утром – «не дотягивает» до утра. Тогда вечерняя доза НПХ-инсулина может вводиться перед сном, в 22–24 часа, а не перед ужином.
Если оказывается, что при традиционной схеме лечения инсулином в послеобеденное время уровень глюкозы крови повышен, тогда назначают интенсифицированный режим. В этом случае короткий/простой инсулин вводится перед каждым из основных приемов пищи (интервал между ними 4–5 часов). Пролонгированным инсулином обеспечивается только базальная потребность в инсулине (между приемами пищи) и тогда доза НПХ-инсулина утром и вечером одинакова или назначается один раз в сутки инсулин длительного действия.
Раздел 5. Лечение инсулином впервые выявленного сахарного диабета 1-го типа
Лечение в первые дни болезни
• Ближайшая цель лечения заключается в устранении выраженных нарушений обмена веществ путем введения инсулина и восполнения потери жидкости. Начальная доза инсулина составляет 0,5–0,75 ед/кг/сут, но в первые сутки может достигать 1 ед/кг/сут.
