веллбутрин не вызывает увеличения веса и нарушений в сексуальной функции, отчего многим он кажется привлекательным, однако это лекарство не такое сильнодействующее, как СИОЗС. Часто его назначают в качестве вторичного препарата, дополняющего какой-либо СИОЗС. На веллбутрин, к примеру, можно перейти по ходу лечения и использовать его для медикаментозного поддержания достигнутого состояния.
● Миртазапин[193] вызывает у большинства пациентов такую выраженную сонливость, что я не могу его порекомендовать. В отличие от тразодона седативный эффект миртазапина сохраняется в течение определенного времени. Я знаю, что некоторые врачи выписывают его в сочетании с СИОЗС и отмечают эффективность препарата в данной комбинации.
Препараты для биполярного расстройства
Хотя согласно официальной статистике биполярное аффективное расстройство встречается довольно редко (менее 1 % населения), у многих людей с большим депрессивным расстройством или дистимией наблюдаются периодические гипоманиакальные эпизоды, когда они чувствуют себя чрезвычайно хорошо, ощущают прилив сил, могут быть очень творческими и более расслабленными, чем обычно. Иногда при приеме новейших антидепрессантов у них случается полноценный маниакальный приступ (кратковременный эпизод ярко выраженного гипоманиакального поведения – достаточное основание соблюдать осторожность в назначении данных препаратов). Ученые спорят о том, происходит ли такое на самом деле[194], но я не сомневаюсь в достоверности этого. Я знал мужчину с депрессией, чья дочь лежала в больнице с острым приступом биполярного расстройства. Чтобы облегчить симптомы его депрессии, мы дали ему паксил. Затем он пошел в больницу на собрание членов семей пациентов, где перехватил роль ведущего собрания, объясняя психиатрам, в чем конкретно они ошибаются в программе своей работы! Позже мужчине было очень стыдно за свое поведение, и мы сразу же отменили ему паксил. Этот случай заставил меня осознать, что он часто жил в своего рода воображаемом мире и не имел решительно никакой истории маниакальных эпизодов в прошлом.
Описанный инцидент подтверждает то, что о химии биполярного расстройства нам предстоит узнать еще очень многое. Сегодня его диагностируют гораздо чаще (отчасти потому, что фармацевтические компании продвигают свои новые стабилизаторы настроения и «атипичные» антипсихотики, особенно среди молодых людей). Есть основания предполагать связь биполярного аффективного расстройства с СДВГ, поэтому существует риск перепутать два этих диагноза. Если у вас БАР, вам необходимо работать с хорошим психиатром, который интересуется вашим состоянием и отслеживает результаты самых последних исследований, но не сотрудничает с фармацевтическими компаниями. Столь же важны изменения в образе жизни. Психотерапия призвана помочь совершить эти изменения, а также принять факт наличия у вас хронического заболевания, означающий, что вы не можете доверять себе и столкнуться лицом к лицу с ущербом, возможно, причиненным вами себе или другим людям в результате маниакального эпизода.
Стабилизаторы настроения[195]
Литий похож на волшебную таблетку, изобретенную психиатрами, – специфическое лекарство от специфической болезни. До недавнего времени он был препаратом выбора[196] при лечении БАР, и многие врачи продолжают назначать его в первую очередь, несмотря на появление новых, более дорогих медикаментов. В правильных дозах литий почти на 50 % снижает вероятность наступления следующего маниакального эпизода в течение года. Колебания настроения становятся реже, короче и легче. Он также эффективен и при депрессивной фазе биполярного расстройства. Показатель успешности лечения литием достигает 70 %, причем 20 % пациентов избавляются от симптомов. Вообще его рассматривают как поддерживающее средство (однажды начав прием, пациент продолжает его всю жизнь), и его долгосрочная эффективность доказана[197]. Соблюдение требований – проблема для многих пациентов, частично потому, что некоторые пропускают маниакальные взлеты, сопровождающие болезнь. Такие побочные эффекты, как набор веса и кожные высыпания, тоже затрудняют прием данного лекарства. Самый важный недостаток лития заключается в его токсичности для печени, что требует осторожного его использования, особенно с алкоголем. Дозировать литий должен только психиатр, работавший с его применением, а не врач общей практики. Поскольку препарат способен постепенно достигать токсических уровней, пациентам необходимо ежемесячно проверять его содержание в крови. Данные факторы усложняют эффективное лечение литием неорганизованных или импульсивных пациентов, какими часто бывают больные с биполярным расстройством.
Существуют другие стабилизаторы настроения:
● Депакин (вальпроат натрия) – препарат, изначально задуманный как антиконвульсант, однако по счастливой случайности замеченный в эффективном воздействии на колебания настроения. Хотя для его накопления в организме и требуется время, зато депакин, в отличие от лития, довольно быстро помогает при остром маниакальном состоянии. Он особенно полезен при быстроциклическом биполярном расстройстве, а также в случаях длительной истории перепадов настроения, когда литий нередко оказывается неэффективным. Влияние депакина на депрессивные эпизоды БАР незначительно. От его приема могут возникнуть серьезные побочные эффекты, поэтому регулярный контроль содержания вещества в крови обязателен. Депакин печально известен способностью вызывать увеличение массы тела.
● Тегретол (и трилептал, близкородственный препарат). Как показывают исследования, тегретол эффективен при мании примерно в 70 % случаев и, кроме того, помогает во время депрессивных эпизодов в структуре биполярного расстройства. Это лекарство определенно стоит внимания, но его использование связано с некоторыми рисками, побочными эффектами и взаимодействием с другими препаратами.
Если ваш врач не выделил времени, чтобы подробно рассказать вам о побочных действиях лекарства, найдите другого доктора.
● Ламиктал – антиконвульсант, малоэффективный при депрессивном эпизоде БАР. Невзирая на последний факт и наличие определенных потенциально смертельных побочных эффектов, его продолжают часто выписывать, вероятно потому, что GlaxoSmithKline не сдается в продвижении своих медикаментов. Если при приеме этого лекарства у вас появилась сыпь, немедленно отмените его и позвоните своему врачу.
● Габапентин – антиконвульсант, минимально эффективный при эпилепсии и некоторых видах невралгии. Производитель габапентина (Pfizer) активно рекламировал его для всех видов использования по незарегистрированным показаниям. В лечении БАР этот препарат не обнаружил никакого действия.
● Топамакс (топиромат) не очень эффективен сам по себе, находит применение как вспомогательный медикамент, усиливающий действие лития или депакина. Из-за его свойства замедлять мышление иногда его называют «допамакс» (от англ. dopey – одурманенный)[198].
Атипики
Эти лекарства называют «атипичными нейролептиками», чтобы отличать их от первого поколения антипсихотических препаратов вроде аминазина и галоперидола[199]. Они часто используются на ранних стадиях маниакального эпизода с целью помочь пациенту успокоиться и обрести контроль и могут быть очень эффективными. Кроме того, атипики выписывают людям, которые нуждаются в продолжительном облегчении при тревоге или проблемах с контролированием порывов. К ним относятся: клозапин, рисперидон, зипрекса, сероквель, зелдокс и арипипразол[200]. Вероятно, вы услышите разнообразные доводы в пользу превосходства одного препарата над другим, но эти различия на самом деле незначительны. Все данные медикаменты – «лошадиные транквилизаторы», по выражению Джона МакМэнами; они обладают мощным седативным действием и уложат вас спать, а если спать вы не будете, вам обеспечено одурманенное, полусонное, отрешенное состояние.
Как и с антипсихотиками первого поколения, с
