Таким образом, задачи патогенетической психотерапии фокусируются на трех составляющих самосознания: самопонимании, отношении к себе, саморегуляции.
Общая цель может быть определена как формирование адекватного самосознания и расширение его сферы.
Механизмы лечебного действия
Механизмы лечебного действия личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии лежат в трех основных плоскостях:
1) когнитивной;
2) эмоциональной;
3) поведенческой.
И могут быть обозначены как:
1) конфронтация;
2) корригирующий эмоциональный опыт;
3) научение.
Конфронтация – столкновение пациента с самим собой, со своими проблемами, конфликтами, отношениями и установками, с характерными эмоциональными и поведенческими стереотипами.
Конфронтация в групповой терапии осуществляется за счет предоставления обратной связи между участниками психотерапевтического процесса. В ходе индивидуальной психотерапии психотерапевт выступает «инструментом» обратной связи, который акцентирует внимание клиента не столько на содержании взаимодействия (теме, предмете обсуждения), сколько на процессуальной стороне взаимодействия (как протекает взаимодействие, какие неосознавемые эмоции и чувства проявляет пациент, какими неосознаваемыми целями и мотивами он руководствуется, чего он избегает в процессе обсуждения проблемной темы). Для этого используются соответствующие техники, помогающие осознать демонстрируемые, но неосознаваемые чувства, вытесняемые цели и мотивы, неосознаваемые установки и отношения. Терапевт при этом подчеркивает противоречия между осознаваемыми и неосознаваемыми представлениями пациента о себе, о его установках, целях и мотивах.
Корригирующий эмоциональный опыт включает:
а) переживание и анализ своего эмоционального опыта (в том числе связанного и с прошлым, но переживаемого актуально в ситуации «здесь и теперь» в момент рассказа о нем);
б) эмоциональную поддержку, означающую для пациента принятие его психотерапевтом (или группой), признание его человеческой ценности и значимости, уникальности его внутреннего мира, готовность понимать его, исходя из его отношений, установок и ценностей.
Низкая самооценка, эмоционально неблагоприятное отношение к себе препятствует принятию пациентом новой информации, обостряя действие защитных механизмов; более позитивная самооценка, напротив, снижает уровень психологической угрозы, уменьшает сопротивление, делает пациента более открытым для новой информации и нового опыта.
Изменение отношения к себе происходит, с одной стороны, под влиянием нового знания о себе, а с другой – в связи с изменением эмоционального компонента этого отношения, которое и обеспечивается в основном за счет эмоциональной поддержки. Принятие пациента психотерапевтом (или группой) способствует развитию сотрудничества, облегчает усвоение пациентом психотерапевтических норм, повышает его активность и ответственность в психотерапевтическом процессе, создает условия для самораскрытия.
Корригирующее эмоциональное переживание связано также с переживанием пациентом своего прошлого и текущего (актуального) опыта. Возникновение в ходе терапии различных эмоциональных ситуаций, с которыми пациент не мог справиться в реальной жизни, позволяет в особых психотерапевтических условиях вычленить эти переживания, проанализировать их, пережить заново, переосмыслить и выработать более адекватные формы эмоционального реагирования.
Научение (приобретение новых эталонов поведения и стратегий решения проблем) осуществляется как прямо, так и косвенно. Групповая психотерапия более благоприятствует приобретению новых моделей поведения в сравнении с индивидуальной. Группа выступает как экспериментальная площадка для проверки адекватности и функциональности прежних и новых форм поведения и взаимодействия, выработки навыков полноценного общения.
Последовательность в поведении врача в процессе индивидуальной патогенетической психотерапии.
При первой встрече с пациентом психотерапевт минимально активен, не директивен, способствует созданию доверительного контакта, раскрытию эмоциональных переживаний пациентом.
Затем, увеличивая свою активность, приступает к выяснению «внутренней картины болезни», к вербализации его представлений о болезни, ожиданий от лечения и перспектив выздоровления. Проводя коррекцию концепции болезни у пациента, врач помогает уловить связь эмоциональных факторов с симптоматикой. В этот период психотерапевт выступает преимущественно в роли эксперта.
Постепенно в процессе обсуждения и переработки этого материала в сознании пациента выстраивается определенная схема из различных звеньев новой концепции болезни: эмоциональные факторы или патогенные ситуационно-личностные позиции и отношения, потребности или мотивы, невротический конфликт, симптоматика. Увеличивается осознание собственной роли в выборе дисфункциональных способов взаимодействия. Взаимоотношения с больным углубляются, психотерапевт становится помощником в интенсивной работе пациента над его внутренним миром.
На заключительном этапе психотерапии психотерапевт снова увеличивает активность для побуждения пациента к испытанию и закреплению новых способов отношения, эмоционального реагирования и поведения в проблемных ситуациях.
Современная патогенетическая психотерапия «личностно-ориентированная (реконструктивная)» является оформившимся интегративным направлением, широко использующим методы и техники других направлений. Вышеизложенная концепция отношений, патогенеза неврозов и психотерапии является базой, которая позволяет интегрировать, а не эклектически совмещать в практической работе различные методы и приемы.
Часть IV. Экзистенциально-гуманистическое направление
Глава 9. Экзистенциально-гуманистическая психотерапия
Экзистенциально-гуманистическое направление является одним из основных направлений в современной психотерапии. Оно возникло в середине XX в. на базе ведущих философских концепций – феноменологии Э. Гуссерля, Ф. Брентано и экзистенциальной философии С. Кьеркегора под влиянием процессов гуманизации послевоенного общества. Оно возникло как своебразный противовес дилемме «психоанализ-бихевиоризм» в качестве альтернативной, третьей силы (Карвасарский Б. Д., 1998). В основе методов данного направления лежат представления об уникальности человеческого опыта, приобретаемого в процессе роста и развития. Поэтому в фокусе внимания терапевтов данного направления находятся субъективные переживания пациента в их взаимосвязи с разрешением ситуации существования и бытия как такового. Представители данного направления признают ограниченность современных концепций о природе человека и, в частности, концепций об организации психической деятельности и ставят во главу угла уникальность непосредственных переживаний личности в актуальной ситуации. В связи с этим данное направление психотерапии также называют феноменологическим, или опытным. К данному направлению, в первую очередь, относят клиент-центрированную психотерапию К. Роджерса, а также экзистенциальную психотерапию, логотерапию В. Франкла, эмпирическую, гештальт-терапию и ряд других методов.
Клиент-центрированная терапия Карла Роджерса
Подход к терапии, изначально называвшийся «недирективным», а в дальнейшем получивший название «клиент-центрированного», наилучшим образом представлен в произведениях его создателя, Карла Рэнсома Роджерса (1902–1987). К. Роджерс получил степень бакалавра в Университете Висконсина в 1924 г., а степень магистра и доктора философии в Колумбийском университете в 1928 и 1931 гг., соответственно. С 1928 по 1938 г. работал в департаменте изучения детей Общества по предотвращению жестокого обращения с детьми в Рочестере, а в 1931 г. стал руководителем департамента. В 1939 г. департамент становится рочестерским Детским психолого-педагогическим центром; К. Роджерс оставался его руководителем еще год, а затем перешел в Университет штата Огайо на должность профессора клинической психологии, где работал с 1940 по 1945 г. В 1945 г. К. Роджерс стал профессором психологии и исполнительным секретарем Консультативного центра при Чикагском университете. В 1957 г. занял должность профессора психологии и психиатрии в Университете Висконсина. В 1962–1963 гг. стал сотрудником Центра продвинутых исследований в области поведенческих наук в Стэнфорде, в 1964 г. работал в качестве постоянного сотрудника в Западном институте поведенческих наук в Ла-Джолла. В 1968 г. принял участие в создании Центра по исследованию личности в Ла-Джолла, где и работал вплоть до своей смерти. В качестве руководителя Американской психологической ассоциации К. Роджерс инициировал исследования в области эффективности психотерапии и активно способствовал популяризации психотерапии среди населения.
